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阿片类药物引起的便秘 药物治疗有哪些?
发布日期:2021-11-18

  随着阿片类药物在癌痛患者中广泛应用,其引起的不良反应也越来越受到关注。便秘是阿片类药物最常见的不良反应,可贯穿于整个治疗的始末,严重影响患者的生活质量。据调查,为了改善便秘症状,多达三分之一的患者曾降低阿片类药物的剂量或完全停药,阿片类药物引起的便秘已经成为治疗癌痛的一大挑战。

  一般来讲,满足以下两个条件中的一个,我们就可以基本判断为是由阿片类药物引起的便秘(OIC):

  一是在开始使用阿片类药物、改变剂型或增加剂量过程中必须包括以下两项或两项以上症状:①至少25%的排便感到费力;②至少25%的排便为干球便或硬便;③至少25%的排便有不尽感;④至少25%排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感;⑤至少25%的排便需要手法辅助;⑥每周自发排便少于3次。二是在不使用泻药的情况下很少出现稀便。

  那么使用阿片类药物为什么会容易导致便秘呢?主要是因为服用阿片受体广泛分布于中枢和周围神经系统,阿片类药物通过激活中枢神经系统的u受体来提供镇痛作用。然而,阿片类药物不是靶向分子,因此对中枢神经系统的u受体没有选择性。由于在整个胃肠道中阿片受体无处不在,阿片类药物能自由地与这些受体结合,当作用于结肠时,可导致运输延迟、肠道分泌减少,增加干、硬便形成;当作用于直肠时,肛门括约肌张力增加和肛门松弛反射的抑制,导致排便困难。

  针对阿片类药物引起的便秘,西医推荐传统泻药为OIC一线治疗,传统泻药分为软化剂、润滑剂、渗透性和刺激性泻药。软化剂包括多库酯钠,这是一种表面活性剂,其作用机制是让水和脂质穿透粪便,从而软化粪便。渗透性泻剂包括聚乙二醇(PEG)、氢氧化镁或柠檬酸镁和乳果糖等,其作用是在肠道内形成高渗,将水吸入肠道,从而使粪便水化。像液状石蜡这样的润滑剂通过软化粪便和润滑肠道内壁来帮助排便。刺激性泻药包括比沙可啶、匹克硫酸钠和番泻叶等,其作用机制是刺激肠腔感觉神经末梢,从而刺激结肠运动,减少结肠水吸收。当发生粪便嵌塞时,首选栓剂和灌肠剂(如高渗盐水)。由于传统泻药并不直接拮抗肠道阿片受体,所以随着时间的推移不少患者对传统泻药治疗产生耐受;传统泻药疗效不佳时,患者肠道功能指数>30,可选择外周u阿片受体拮抗剂,如甲基纳曲酮在不影响镇痛的情况下,还能缓解腹痛、大便硬度和紧张程度等症状。

  从中医的角度,在治疗OIC过程中将通畅肠腑之气、清除胃肠积滞作为首要任务,以促进大肠正常传送糟粕。同时结合患者使用阿片类药物后易导致气虚、阴虚症状加剧,故辅以益气养阴之药以保证肠道濡润,气机正常运行,津液得以输布,从而促进排便。

  指南推荐以通下为基本治法的中药有大黄、枳壳、厚朴、莱菔子和赤芍;①古方参考:当归龙荟丸(《丹溪心法》)、增液承气汤(《温病条辨》)、六磨汤(《天平惠民和剂局方》)、麻子仁丸(《伤寒论》);②参考中成药:轻度便秘:麻仁软胶囊、麻仁滋脾丸、四磨汤;中度便秘:枳实导滞丸、莫家清宁丸、六味安消胶囊;重度便秘:芦荟胶囊、通便灵。

  在临床实践中,西医将传统泻药作为OIC一线用药存在短期有效,长期使用易耐受的缺点,外周u阿片受体拮抗剂在治疗OIC上显示出良好效果,值得关注。中医遵循辩治原则,在改善患者便秘症状的同时还能顾护机体正气,也已成为治疗OIC不可替代的重要手段。

(上海中医药大学附属龙华医院药学部副主任药师 金丽)

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