随着阿片类药物在癌痛患者中广泛应用，其引起的不良反应也越来越受到关注。便秘是阿片类药物最常见的不良反应，可贯穿于整个治疗的始末，严重影响患者的生活质量。据调查，为了改善便秘症状，多达三分之一的患者曾降低阿片类药物的剂量或完全停药，阿片类药物引起的便秘已经成为治疗癌痛的一大挑战。

　　一般来讲，满足以下两个条件中的一个，我们就可以基本判断为是由阿片类药物引起的便秘（OIC）：

　　一是在开始使用阿片类药物、改变剂型或增加剂量过程中必须包括以下两项或两项以上症状：①至少25%的排便感到费力；②至少25%的排便为干球便或硬便；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感；⑤至少25%的排便需要手法辅助；⑥每周自发排便少于3次。二是在不使用泻药的情况下很少出现稀便。

　　那么使用阿片类药物为什么会容易导致便秘呢？主要是因为服用阿片受体广泛分布于中枢和周围神经系统，阿片类药物通过激活中枢神经系统的u受体来提供镇痛作用。然而，阿片类药物不是靶向分子，因此对中枢神经系统的u受体没有选择性。由于在整个胃肠道中阿片受体无处不在，阿片类药物能自由地与这些受体结合，当作用于结肠时，可导致运输延迟、肠道分泌减少，增加干、硬便形成；当作用于直肠时，肛门括约肌张力增加和肛门松弛反射的抑制，导致排便困难。

　　针对阿片类药物引起的便秘，西医推荐传统泻药为OIC一线治疗，传统泻药分为软化剂、润滑剂、渗透性和刺激性泻药。软化剂包括多库酯钠，这是一种表面活性剂，其作用机制是让水和脂质穿透粪便，从而软化粪便。渗透性泻剂包括聚乙二醇(PEG)、氢氧化镁或柠檬酸镁和乳果糖等，其作用是在肠道内形成高渗，将水吸入肠道，从而使粪便水化。像液状石蜡这样的润滑剂通过软化粪便和润滑肠道内壁来帮助排便。刺激性泻药包括比沙可啶、匹克硫酸钠和番泻叶等，其作用机制是刺激肠腔感觉神经末梢，从而刺激结肠运动，减少结肠水吸收。当发生粪便嵌塞时，首选栓剂和灌肠剂（如高渗盐水）。由于传统泻药并不直接拮抗肠道阿片受体，所以随着时间的推移不少患者对传统泻药治疗产生耐受;传统泻药疗效不佳时，患者肠道功能指数>30，可选择外周u阿片受体拮抗剂，如甲基纳曲酮在不影响镇痛的情况下，还能缓解腹痛、大便硬度和紧张程度等症状。

　　从中医的角度，在治疗OIC过程中将通畅肠腑之气、清除胃肠积滞作为首要任务，以促进大肠正常传送糟粕。同时结合患者使用阿片类药物后易导致气虚、阴虚症状加剧，故辅以益气养阴之药以保证肠道濡润，气机正常运行，津液得以输布，从而促进排便。

　　指南推荐以通下为基本治法的中药有大黄、枳壳、厚朴、莱菔子和赤芍；①古方参考：当归龙荟丸（《丹溪心法》）、增液承气汤（《温病条辨》）、六磨汤（《天平惠民和剂局方》）、麻子仁丸（《伤寒论》）；②参考中成药：轻度便秘：麻仁软胶囊、麻仁滋脾丸、四磨汤；中度便秘：枳实导滞丸、莫家清宁丸、六味安消胶囊；重度便秘：芦荟胶囊、通便灵。

　　在临床实践中，西医将传统泻药作为OIC一线用药存在短期有效，长期使用易耐受的缺点，外周u阿片受体拮抗剂在治疗OIC上显示出良好效果，值得关注。中医遵循辩治原则，在改善患者便秘症状的同时还能顾护机体正气，也已成为治疗OIC不可替代的重要手段。

（上海中医药大学附属龙华医院药学部副主任药师　金丽）