各界共论医改“二次革命”(上)
20年医改风雨路――政府主导与市场化的激烈争论
医改“二次革命”――定位全民基本卫生保健
2005年5月，国务院发展研究中心社会部专家递交的一份认为医改“基本不成功”的报告一出，立刻引发了全国范围内的关于医疗改革的讨论。一年以来，从“两会”会场到寻常井巷，关于医改问题的探讨和呼吁成为焦点中的焦点，大家都对政府主管部门的动作拭目以待。
2006年9月初，政府部门终于出招，国家发改委下发了《医药行业“十一五”发展指导意见》，给突破医疗体制改革困境下达了时间表，并且基本明确了5年内根除“以药养医”、全民享有基本医保等目标。同年9月17日，在公立医院价值取向与发展走向论坛上，国家发改委社会发展司副司长王东生透露，经国务院批准，国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立。有消息称，国务院医改小组设在国家发改委，由卫生部部长高强和发改委主任马凯任双组长。多部门联手出击，医改的重大突破值得期待。
20年医改风雨路
医改元年
对于医改的时间界定，一般从1985年改革算起，如果追本溯源，启动中国医改的第一句话是：“卫生部门也要按经济规律办事！”
此话发表于1979年元旦，时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访时提出，要“运用经济手段管理卫生事业”。
此时改革开放刚刚举步，农村里，家庭联产承包责任制开始风行，而在城市，一切显得十分冷清，钱信忠这时的讲话，显得大胆而前卫。
1985年成为医改的启动年，卫生部的一位老干部说：“正式启动的医改，核心思路是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式。”
当时的大背景是百废待兴，医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。于是改革的手段从最初就十分明确――“给政策不给钱”。
这一时期因此而产生了两个改革典型，一是转换经营机制的“协和经验”；二是后勤服务社会化的“昆明经验”。在全国卫生系统备受推崇。
向“医疗市场化”进军
医改在这一背景下再次提上日程。“如果等一二年，其他部门、行业各种产业部搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了。”时任卫生部部长的陈敏章在华东七省市卫生厅局长座谈会上说。
“建设靠国家，吃饭靠自己”，此时风行各个行业，卫生系统也加入了这个队伍。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。
时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求：医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩。
此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现。
医院分级管理，正是为了抵消一些负作用，在医政司的力推之下开始实行，时任卫生部部长的陈敏章告诉当时的卫生部医政司司长于宗河：“这是一个好办法，卫生部想赞成什么，反对什么，都可以通过评审反映出来，医院还形成了政府控制下的有序的合作与竞争。”
但分级管理只是技术性的手段而已，如何解决“路线”之争？整个1990年代，市场化的声音，一直处于主导地位。
从统计数据来看，截至2000年，我国的卫生事业在国家投入并不足的情况下仍然高速发展。卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍， 1980年卫生机构数量是18万家，到2000年时已有32万家。
吹响产权改革的号角
2000年中国大地到处洋溢着对新世纪的憧憬。就在这一年，在江苏的宿迁掀开了一个在以后被冠以完全“市场化”的医院改制――卖医院。
这一举动的源头来自于当年2月，国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见确定了实行医药分业等几项原则。
这个意见中，“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等条目，让宿迁“激动不已”，这也使得酝酿于1999年的宿迁医改名正言顺。
2003年的SARS疫情让中国开始检讨卫生事业。在卫生部内部，“政府主导派”与“市场派”的意见仍不相上下。时任卫生部政策法规司司长的吴明江，在全国政协举行的一次医改研讨会上说，在医疗体制改革中，国家要“大踏步”后退，政府只举办部分公立医院。这一讲话，被视为产权改革的号角。医疗系统一位专家说，甚至还风传，“各级政府将只保留一两家提供基本医疗服务的大型医院，其他医院将逐步对业外资本开放”。
2004年底的中国医疗机构投融资论坛向媒体透露，有近百亿元民营和外资即将介入中国的近百家的医院改制工作。当时有统计数据说――到2005年，中国医疗产业的总市场价值将为6400亿元。一场盛宴似乎即将来临。
医改风云突变
2005年5月初，卫生部副部长马晓华发表讲话，严厉批评了当前公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，并且着重强调：“应当坚持政府主导，引入市场机制。产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。”2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了刘新明的一次最新讲话，其标题特别醒目――《市场化非医改方向》。
真正引起轩然大波的是两个新闻。一个是《中国青年报》2005年7月28日刊出报道，披露了国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告的主要内容。这个研究报告最引人注目的是它的一个结论――“我国医改基本不成功”。而此后不久，新华社又公开发表了卫生部部长高强的报告。这个报告也称此前的医改问题多多，不能算成功。至此，医改风云突变已成定局。由此引发的激烈争论和大讨论，一直在持续升温。
2006年9月，国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立。国务院医改小组设在国家发改委，由发改委主任马凯和卫生部部长高强任双组长。“医改的重要性，怎么强调也不过分。”卫生部原医政司司长于宗河说，“建国前我党在全国范围内获得民心，首先是通过土地革命。在当今的社会转型期，医疗卫生对公民基本健康的保障，就是第二次革命。”
医改“二次革命”
医改政策新方案提出后，盛传的医改新方案青睐“英国模式”。对此，卫生部新闻发言人毛群安在2006年10月10日卫生部新闻发布会时说：“我们要探索一个适合中国国情的医疗卫生体制，绝不可能简单照搬其他国家的模式。”
毛群安说：“前一段时间社会各界争论较大的一个焦点就是，有些媒体采访了一些专家，专家对医改有不同的看法，并由此引发了一场关于方案模式的争论。不过，我国很多医卫领域的专家对目前国际上有影响力并有一定成效的卫生管理体制、医疗保险制度和医疗卫生服务体系都进行过系统的研究，但学习、借鉴并不等于要简单照搬，我国的医改还是要适合本国国情，绝不可能简单照搬别国模式。”
在此之后，2006年10月31日国家卫生部部长高强在卫生部召开的“学习贯彻党的十六届六中全会精神大会”上指出：中国发展医疗卫生事业必须坚持政府主导与引入市场机制相结合，坚持医疗卫生服务、医疗保险制度、医药购销制度同步改革。
九大课题全国招标 医改定基调
2006年10月23日，近30位中国卫生政策研究领域的著名专家匆匆走进北京泰山饭店，共同参加卫生部医改课题招标会。
会上，有关医改新方案制定的9个研究课题面向全国进行招标。这些课题的研究结果将构成医改新方案的主要制度框架。
就在招标举行的同一天，在中南海，中共中央政治局在总书记胡锦涛主持下进行以医疗卫生体制改革为内容的第三十五次集体学习。胡锦涛总书记在讲话中强调要深化医疗卫生体制改革，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。
总书记说:“要着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目标。”
此前，这一医改纲领已被写入《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，被刚刚闭幕的中共十六届六中全会所通过。
来自高层的声音为扰攘多时的医改新方案一锤定音。业内专家认为，卫生部力主的“基本医疗保障”思路获得中央首肯。
“未来医改基调显然已经定位为全民享有基本医疗保障。”有关权威人士分析，政府应承担公共卫生及全民基本医疗，这也是卫生部正在积极推动的医改思路。
“这就是说，未来政府对卫生事业的投入，首先要解决全民基本医疗和公共卫生、保健。”北京师范大学教授顾昕解释说。
一位人士透露，卫生部医改新方案的思路参考了北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授的主张。而在10月23日，正是李玲被请进中南海，为政治局集体学习的课题作讲解，并谈了她对我国医疗卫生体制改革和医疗卫生事业发展的看法。
医改为何定位全民基本卫生保健？李玲教授给出的原因，颇为引人注意。
李玲表示，中国应该建立以广覆盖、低成本为发展原则的全民基本健康保障体系。这种卫生体系的特点在于，实行广覆盖，就是不仅仅是覆盖所有的人群，而且也指覆盖的内容广，是健康的保障，既有基本医疗，也有预防保健、健康教育、公共卫生、环境，以及一切与健康相关的所有领域。
“政府所建立的基本保护网，可以尽可能地帮助那些真正需要帮助的人。”李玲说，这个基本保护网是综合公共卫生、环境、预防保健、健康教育和基本医疗的全民基本健康保障，而并非是单纯的基本医疗的保障。
在基本思路获得高层首肯之后，卫生部正积极地为新的医改系统方案出台加紧准备。医改课题招标便是其中的一个重要步骤。
据透露，在这9个专题当中，有6个是关于全民基本医疗保障的具体操作细节的。
比如，课题之一是“国民基本卫生服务包”可行性研究。这个专题要界定哪些属于基本医疗，公共卫生的范围？对此，竞标成功的课题组要在明年初，提供出一个清晰的“基本公共卫生服务包、基本医疗服务包和基本药品”的范围。
基本医疗范围确定后，钱从哪里来成为更迫切需要回答的问题。课题之二――“国民基本卫生服务筹资研究”，就要完成这个破解使命。
“政府、居民到底各自要承担多少基本医疗费用？如何整合现在城镇医疗保险、新型农村合作医疗的医疗资金？”上述参与此次课题竞标的专家说，“这些问题卫生部也要求我们在研究中阐述清楚。”
基本医疗和卫生保健由哪级卫生机构承担？医改课题之三要完成这一方案的设计。卫生部给出的基本想法是：“城乡基层卫生服务机构将要提供基本医疗服务的内容，适宜技术、适当人力和基本药物。”
此外，基本卫生服务的支付方式、基层卫生人力资源发展政策、制定基本药物目录三个医改专题也是紧紧围绕“人人享有基本卫生保健”的具体落实而设定。
卫生部发布的招标书上写道，国民基本卫生服务制度是建立国家基本卫生保健制度的重要内容，它是指以财政投入为主导，以城乡基层卫生服务为载体，以全体城乡居民为对象，免费或低费提供预防保健和基本医疗服务的制度。
这一制度的建立不仅需要进行理论研究，还要进行试点以检验制度设计和政策的可行性。为此，按照卫生部的要求，每组课题申请者除了回答课题设定的问题外，还要就未来政策实施时的地区试点提出方案。
2006年12月11日，在“北京大学――北卡大学全球健康论坛”上，卫生部有关人士向记者透露，医改的具体方案将于2007年6月份出台。这给出了争论已久的医改方案一个明确的时间表。
该人士表示，现在医改进行得很顺利，具体方案基本遵循卫生部部长高强在《人民日报》撰文所说的：“努力保证人民公平享有基本卫生保健”、“建设覆盖城乡居民的不同形式的医疗保险制度，包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和以大病统筹为主的城市居民医疗保险制度”的思路。
同样在论坛上，世界卫生组织驻华首席代表贝汉卫对我国医改做出了肯定，这位针对卫生可及性和医疗费用攀升的问题向中国政府提供顾问咨询的官员表示，全国医改协调小组给出了中国医改全方位的“大药方”，小组下分卫生管理和服务提供、融资、医疗保障体系(即新型农村合作医疗体系)、药品分销监管机构四个部分，从融资到人力资源一一制定政策，全面解决目前我国医疗卫生所存在的问题。