各界共论医改“二次革命”(下)

　　公立医院、民营医院、社区医疗三者如何定位？

　　新的医改政策将解决全民基本医疗和公共卫生、保健为首要问题，从实际问题上来讲，就是意味着要加大社区医疗机构在整个医疗卫生体系中的比重。那么，社区医疗的比重增加了，公立医院和民营医院的定位要进行怎样的调整呢？

　　在2006年8月，卫生部副部长蒋作君在卫生部新闻发布会上表示，鼓励社会力量包括民营医院参与社区卫生服务，政府可以给予必要的补助。

　　蒋作君副部长说，发展社区卫生服务主要是立足于现有城市资源的调整，经过调整之后仍然不足的，尤其是在中西部地区，还有新建的，除了政府投资新建以外，鼓励社会力量包括民营医院参与。

　　蒋作君副部长介绍，至于实施的细则就和公立医院一样，只要符合条件的就可以申请加入；要求也是一样，不能以盈利为目的，要体现明显的公益性。民营医院定位为社区卫生服务机构以后，从事公共卫生服务，政府要给它补助，这跟公办的社区卫生服务机构是一样的，甚至一些设备，政府也可以给予必要的补助。

　　对此问题卫生部发言人毛群安表示，引入社会力量，多渠道办医，是卫生部长期以来坚持的一个方向。“我们不能简单从形式上划分，哪些地方外资医院多就对，哪些地方医院改制就不对。”他强调，如果一些地方政府通过引进外资办医院，满足了老百姓关于高端医疗服务的需要，这是好事，因为公立医院不一定能够满足老百姓的所有需要。

　　经济学家张维迎2006年4月份公开表示，我国下一步的医疗体制改革，必须开放医院的进入权。医院可以是公立的，也可以是私立的；可以是盈利性的，也可以非盈利性的。“其中最关键的是开放医院市场，允许非国有的、私人的资本甚至外资进入办医院。”张维迎认为，这样可以解决一个很重要的转移支付问题：高收入阶层选择在私立医院就医，费用通过商业保险支付，省下来的钱可以用于低收入人群。

　　最近就有江苏等一些地方，就把外资引入了公立医院，通过参股或者托管等形式，改造一些经营状况不太好的中小型公立医院。在目前的医疗市场中，外资医院、民营医院的发展面临一些政策上的障碍。

　　由此可知，公立综合性大医院在今后的定位主要在于治疗解决难病、大病。而民营医院和社区医疗机构作为公立医院的补充，也将会有更广阔的发展空间。对于这一问题，本刊在<总第123期中>已经详细地进行了报道。

　　资料链接：来自卫生部的数据显示，截止到2003年年底，中国盈利性民营医院已经达到1792家，中外合资合作医院也超过了200家。

　　医疗保险――医改关键词

　　医改的最主要的问题就是要解决看病难、看病贵的问题。“看病难”的问题通过加强基本医疗和公共卫生、保健的建设问题解决了，那么“看病贵”的问题如何处理呢？

　　目前我国居民个人负担的卫生费用比重已增加到53.6%。这一数字恐怕是对“看病贵”说法的最好例证。而给出这组数字的不是别人，恰恰是卫生部部长高强。

　　2006年11月23日，高强在《人民日报》发表的《努力保证人民公平，享有基本卫生保健》一文中指出：“医药费用快速上涨，已经成为社会关注的热点。从1980年到2004年，我国卫生总费用由143亿元增加到7590亿元。其中，居民个人负担的比重，由21%增加到53.6%，群众感到看病越来越贵。”这就意味着，24年来我国居民个人负担卫生费用比重增长了32.6%，年增长率大约在1.36%左右。高强部长表示，这是目前医疗卫生服务中仍存在的突出矛盾和问题。

　　除此之外，高强部长对阻碍我国医疗卫生事业发展以及深化医疗卫生体制改革的矛盾和问题做出了分析，他认为，现在城乡之间、区域之间、不同人群之间的医疗卫生服务差距扩大，优质医疗卫生资源过分向城市和大医院集中，而农村卫生和城市社区卫生发展严重滞后，群众不能就地享受到安全、有效、方便的医疗卫生服务；医疗保障制度不健全，相当多的群众靠自费就医；政府卫生投入不足，医疗机构实行以药补医、创收归己的运行机制，公益性质淡化。这些都是我国所面临的主要矛盾。

　　解决这一问题，一方面要加强基本卫生保健服务的为首要目标，另外还要坚持医疗卫生服务、医疗保险制度、医药购销制度同步改革。所谓医疗保险是指劳动者因疾病、伤残或生育等原因需要治疗时，由国家和社会提供必要的医疗服务和物质帮助的一种社会保险制度。简单地来说，医疗保险就是群众平时上交一小部分钱给保险公司，在患病时有保险公司提供一部分医疗费用，来缓解公民医疗费用昂贵的一种方法。

　　因此，医疗保险制度的完善是解决“看病贵”问题的根本方法，不论是人们所说医改新政策中的“英国模式”、“德国模式”还是“美国模式”，其中都和医疗保险制度的建立与完善分不开。

　　在“英国模式”中医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险；“德国模式”是全民医疗保险制度，不能参保者才由政府提供医疗服务；“美国模式”是个人医疗保险主要是雇主自发地给雇员及其扶养者提供的群体性健康保险。所以说，我国医疗体制改革要想从根本上解决群众“看病难、看病贵”的问题完善医疗保险制度是其中必不可少的一个方面。

　　对此问题卫生部部长高强在2006年11月23日的《人民日报》上发表的撰文中也表达了自己的看法，在新医改方案中关于医疗保险制度的改革思路是，“建设覆盖城乡居民的不同形式的医疗保险制度，包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和以大病统筹为主的城市居民医疗保险制度”。其中，建立“以大病统筹为主的城市居民医疗保险”折射了医保“扩面”的含义。这是卫生部首次正式提出建立城市居民医疗保险，意味着职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城市居民医疗保险将构成“全民医保”的基本框架。

　　高强部长同时强调，目前医疗卫生服务中仍存在的突出矛盾之一是医疗保障制度不健全，相当多的群众靠自费就医。我国还没有监理覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，社会医疗保险发展缓慢，农村新型合作医疗保障水平较低，还有一半左右的城乡居民没有任何医疗保障。

　　我国现行医疗保险体系由“城镇职工基本医疗保险制度”、“商业医疗保险”、“新型农村合作医疗保险”与“公务员公费医疗”四个部分组成。目前从总体上来看，中国社会医疗保险覆盖面仍很窄。

　　据中国社会科学院《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65.7％的人没有任何形式的医疗保险，中国66％的城市居民没有任何医疗保险。

　　资料链接：

　　“英国模式”：是指英国国家卫生服务体系(National Health System， NHS)，政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务；医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系；服务体系是双向转诊体系；医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。

　　“德国模式”：即全民医疗保险制度，医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。

　　“美国模式”：美国是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家，其医疗制度，无论是财源确保方式还是医疗供给方法都是以私营为主。个人医疗保险，除个人单独购买的保险外，主要是雇主自发地给雇员及其扶养者提供的群体性健康保险。

　　各界人士共论医改

　　解放军第306医院院长 邹德威：建立一个医生和患者都满意的体制

　　医改问题是一个深层次的问题，总的来说，就是要坚持以人为本的原则，作为部队医院，我们的主要任务就是保障部队，在剩余医疗条件允许的情况下开展有偿的医疗服务。

　　目前，医改的主要矛盾焦点在于“看病贵、看病难”的问题。前不久，卫生部部长高强表示了下一阶段的医改要加大社区医疗机构的规模，这种模式在其他国家也是存在的。医疗模式可以分为，基本医疗需求与合理医疗需求。加大社区医疗机构的规模可以满足群众的基本医疗需求，同时可以分流患者减轻大医院的担子。但是对于人类的健康来说绝对不可能用模式来划分，一个简单的病状，由于医疗设施的差异，在检查过程中可能会产生很大的偏差，例如，胃痛，在医疗设施不全的情况下，可能检查出来的是一般的胃炎，如果在三甲大医院，做一个胃镜或者其他检查就可能会查出的是胃溃疡、胃出血。

　　所以说，目前摆在我们面前的一个问题就是社区医院的医生应该由什么样的人去做？我认为：社区医生应该是高素质的人员、全科医生，社区医疗机构的医生应该比大医院医生的水平还要高。但是这些医务人员的待遇怎么定位？职称怎么定？这些都是随之而来的问题。因此我们的医改就是要建立一个医生和患者都满意的体制，最终使医疗机构为患者提供廉价优质的服务。

　　清华大学第一附属医院副院长 管德林：要给患者最大的安全感

　　对于医改问题，我觉得无论怎么改都要以患者为中心，患者需要什么我们就要提供什么。如今我们提倡议人为本，搞人文医学，就是要以人为中心，提供医疗服务。从人们的健康愿望出发，满足人们对医疗的最大需求。

　　具体来说，我们的医改要改变现在给患者治病的模式，比如：给患者医治病痛，绝不能在病人身上“练手”。严格来说，就是一切新的医疗活动，在给人实施之前，都必须经过动物实验，尤其是开展新手术，年轻医生学习做手术，一定要在动物身上练习基本功，学习手术方式，在动物身上手术成功之后才能用于人体。在国外，大的医学中心，外科医生每周几乎有一半的时间在实验室。而我国的外科医生都是从做第三助手、第二助手、第一助手，最后到手术者。尽管这样做更接近临床实践，可以尽快学到本领，但在某种程度上，病人要付出一定的代价。何况有些医生，某种手术从未做过，看看手术图谱就想在病人身上试试。更有的年轻医生，大学一毕业，就什么手术都想做，什么手术都敢做，因此在一定程度上导致了一些医疗纠纷的发生。美国的外科医生，大学毕业后，一般都需要5～7年的专业培训，才能主刀手术。泌尿外科、骨科、神经外科等专科医生，还必须到著名的医学中心做过fellow后才有人聘用。由此看来我国培养外科医生的方法也有待改进，应当在动物身上练习基本功，需要一定的外科实践的时间。

　　如今社会变革，医疗模式也随之发生了改变，因此我们的医改也要与时俱进的进行调整，从目前的社会状况来看，解决群众“看病难、看病贵”是首要问题。所以，医疗保险制度的确立和完善是首当其冲的任务，医疗保险制度是解决“看病难、看病贵”问题的一剂良药。目前医改，老百姓的医疗保险全部由政府承担显然是不现实的，国家卫生部部长高强早在2006年3月就对这一问题进行了阐述。那么，就需要政府广大群众来共同承担，由保险公司作为第三方来具体实施。

　　第二，就是公立医院的运行机制问题，高强部长对此也进行过阐述。他认为：“看病贵必须改变公立医院创收机制，这个机制不转变，很难解决群众看病贵的问题。”接下来的问题就是怎样改变公立医院的机制问题？我认为，首先就是要改变“以药养医”的现状，只有改变医院的经营模式，药价虚高、“天价”医院、医院只用高价药不用低价药等等一些问题才能得到改变；另外，从医院的经营模式上来讲，我认为，医院卖的应该是医生的医术，而不应该是药品。在国外医院的医疗模式就是这样，而在国内则是相反,挂号费很便宜，药费很高。

　　总之，不论是医院还是医生，都应当把我们的治病救人的天职作为第一任务，一切改革都应当以患者为中心，把病人的安危作为我们的第一需要，患者才有最大的安全感。

　　地坛医院院长 毛羽：专科医院应该向综合医院发展

　　地坛医院院长毛羽在谈到医改时说：“医院的改革不是以医院为中心，而是以社会为中心；只有适应社会，医院才能长久生存；传染病专科医院应该向综合性医院发展。”

　　毛羽院长认为，医改主要要从七个方面着手。首先，医院改革突出特色兼顾综合；其次，要加强公共预防，一心为患者服务；第三，多方合作，解决看病难的问题；第四，以市场的手段推进医院管理改革；第五，绩效管理让每个人“舞得更好”；第六，坚持航向，矢志不渝；最后，医院应当做到以人为本，为病人提供良好服务。

　　中国人民银行行长 周小川：养老医改正当其时 该花钱时不能吝啬

　　中国人民银行行长周小川2006年11月18日在墨尔本说，目前是中国实施养老和医疗保障制度改革的最佳时机。

　　周小川是在参加第八届20国集团财政部长和中央银行行长会议期间接受新华社记者采访时说这番话的。他说，这次会议认为世界经济形势良好，并呼吁各国政府借此机会实施必要的改革。周小川认为，中国储蓄率较高，财政状况良好，有条件进行养老和医疗保障制度的改革。中国的社会保障主要是养老和医疗两个方面，这也是构建社会主义和谐社会的重要组成部分。中国老龄化问题正在变得突出，现收现付的养老保险制度将难以为继。另外，新的社会保障体系需要建立一个包括国家支持、个人账户和商业保险等在内的多支柱的体系，特别是要建立预筹积累的个人账户。他指出，建立起有效的激励机制，鼓励人们加入养老和医疗保障体制，这对养老和医疗制度的改革至关重要。他说，这一过程需要“创新、大胆、慷慨”。他还强调：要勇于开拓思路，采取符合中国国情的措施；新的保障体制要覆盖全社会，不降低标准；该花钱时不能吝啬，敢于把钱用在刀刃上。

　　针对不同群体收入不均衡问题，周小川认为可以采取区别对待的方法：对那些有足够储蓄的人来说，要通过激励机制鼓励他们主动加入养老和医疗保障体制；对储蓄相对不足的人来说，可以通过发展消费者信贷来支持他们；对比较贫困的人来说，应当采用量力而行和国家帮助并用的办法。

　　网友评论：只有真的对百姓好 才是好的改革方案

　　因为看病贵，才导致看病难。这就是当下我国的医疗国情。现在有不少与“医”沾边的企业、部门甚至个人 ，都想从病人身上发财，导致老百姓小病不敢看，大病看不起。最后导致人财两空，死去的不瞑目，活着的一贫如洗、债台高筑。

　　盼望医改，不管医改的方案“姓洋”还是“姓中”，抑或是“混血儿”，只要对全体老百姓有益，那就是好的。

　　编后语： 如今，我们经过近30年经济改革的摸索和实践，已经积累了多方面的丰富经验和教训。至今为止的医改实践，也给我们留下了成功的经验和失败的教训。这些都是下一步改革的宝贵财富。面对世界各国医改的经验和教训，却不能一概加以简单否定或闭目塞听。我们不能简单照搬其他国家的模式，在认真总结自己和他人的经验教训后，从中寻找出带有共同性的规律和认识，避免从模糊概念和思维定势出发，避免从一个极端跳向另一个极端，也许这应当成为我们设计下一步医改的起点。