以肥胖症为代表的代谢性疾病，包括肥胖、糖尿病、高血脂、高血压、脂肪肝等，已经成为现今社会面临的最严重的公共健康问题之一。自20世纪50年代出现第一例减肥手术报道以来，手术治疗肥胖症在全球范围内获得了很大的发展，已成为治疗病态肥胖的“金标准”。2000年中国大陆开展了第一例腹腔镜下垂直绑带式胃减容术。目前，手术在治疗代谢性疾病方面已经发挥了越来越重要的作用。而如何规范手术指征、提高治疗水平、监管医疗行为等已成为越来越重要的课题。

 

　　初期开拓难 成长爆发快

 

　　以腹腔镜胃旁路术为主要代表的代谢性疾病的外科手术，可有效治疗肥胖和2型糖尿病，其手术效果主要是通过体内激素的分泌来实现。手术原理是，一方面可让食物不经过十二指肠和上段空肠，导致某种抵抗（抑制）胰岛素功能的激素分泌减少；另一方面使未充分消化的食物过快达到末段回肠，导致胰岛素的分泌增多，从而使血糖下降。如果患者同时存在肥胖，还可以通过减少脂肪细胞提高胰岛素的效能，降低血糖。手术属于微创，只在腹壁上有穿刺小孔，没有切口，创伤小、疼痛少、恢复快，患者通常当天就能下床活动。

 

　　回想10多年来我国代谢性疾病手术的发展，主要有三个特点：1.初期开拓难，成长爆发快。2.模仿能力强，创新开拓少。3.操作水平高，细致研究少。由于观念、技术等方面的差异，在最初的几年，业界仅少数医生在开展代谢性手术。由于疗效好，这段艰难的探索总算是坚持了下来。2007年11月，在中华医学会糖尿病学分会全国学术会议上，这一手术方法得到了肯定。2009年10月，美国糖尿病学会（ADA）年会首次将手术治疗糖尿病作为一种糖尿病治疗方式，列入专家共识。5个月后，国际糖尿病联盟也发表声明，胃旁路手术是治疗2型糖尿病的措施之一，建议符合手术适应证的患者及早采取手术治疗，预防可能发生的并发症。2010年，中国版糖尿病防治指南首次将胃旁路手术列入其中。

 

　　随着国际、国内业界对手术治疗糖尿病的认可，使此前仅有个别医院个别医生开展的情况发生了逆转，不少医疗机构都陆续开展了相关手术。据不完全统计，目前已有北上广及南京等城市的数十余家医疗机构开展相关手术，还有很多医院正在准备开展。

 

　　逐利者搅局 并发症频发

 

　　由于患者有需求，各种医疗机构似乎看到了这其中的巨大利益，趋之若鹜。一段时间内，网上一搜索“减肥手术”或者“糖尿病手术”关键词，出现的几乎全是小医院，甚至是个体诊所的广告。

 

　　由于盲目追风，导致出现手术乱象。有些人不会使用腹腔镜，就开腹做；规范的胃肠旁路手术太难做，就做一般的胃大部切除手术；不敢给胖人做，就挑瘦人；没有2型糖尿病患者，1型患者来了也做。由于一些医疗机构管理不规范，从事手术的人员与团队很杂，手术指征掌握不严，出现了一些手术并发症，甚至有死亡病例。2012年曾因个别术者及医疗机构的不规范操作，受到原卫生部的质疑。最终，从事代谢疾病研究的专家通过分析国内外的发展形势和现状，积极争取，终于重获支持，手术被保留下来。

 

　　一项医疗技术要想走上良性发展的轨道，必须严格把握适应证。代谢性疾病手术的适应证有三个：第一是肥胖型2型糖尿病患者，1型糖尿病是禁忌证。第二，年龄要小于65岁，病史小于15年。第三，胰岛功能处于代偿期。同时符合以上三个条件，才适合手术治疗。糖尿病晚期、胰岛功能衰竭者，严重器质性疾病不能耐受手术者，肠道功能紊乱、中重度糖尿病性胃轻瘫，患有严重并发症者，自身免疫性糖尿病患者，均不适合该手术治疗。严格的手术适应证把握、规范的术前检查、病人围手术期评估、手术操作及术后并发症处理、术后随访等，是糖尿病外科手术治疗安全性和有效性的保障。

 

　　建学术组织 定手术规范

 

　　目前代谢性疾病手术存在着从事人员多、门槛低的现象。建立相应的学术组织，完善手术的准入、登记、监督等，是这一技术在中国良性发展的保证。2012年，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科专业委员会成立，在各位委员的努力下，大家本着规范、自律、维权、监督的宗旨，开展了大量的工作。2013年3月，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科专业委员会发布《外科手术治疗肥胖症及2型糖尿病国家标准》，2014年4月，又启动了《中国肥胖和糖尿病外科治疗指南》的编写工作，将在全国先行规范两项最主要的外科手术，并规定所有术式均应在腹腔镜下完成。

 

　　争议中前行了十几年的代谢性疾病手术，终于盼来了拨云见日的这一天。然而，目前仍有很多问题亟待解决，如准入门槛低、登记制度进展缓慢、标准虽一直存在却无人监督执行等。下一步将从抓准入、立规矩、注重手术的全程及细节入手管理。

 

　　对手术医生的规范至关重要。具备什么条件的医生才能够开展代谢性疾病手术？第一，要具备扎实的外科基础，这其中包括外科技巧和腹腔镜操作技巧。第二，一定要经过专门的培训，从思想上明确什么该做，什么不该做。在具体操作上要有正确的方向。有的人经常本末倒置，上来就做。第三，应提高团队整体实力。代谢手术的开展不仅要和内分泌科密切合作，还要有内科、手术室、麻醉、保障系统（ICU、呼吸科及对术前术后监测和评估）以及营养、心理等多学科的合作。第四，手术医生业务要全面。团队里虽然有内科医生，但手术医生也要对相关内科知识熟识。

 

　　把住了术者关，还需要从行业学会及协会层面，为从业医师搭建互相交流和学习国外先进技术、理念的平台，区域中心要起引领作用，组织交流与培训，提高我国代谢性疾病微创手术治疗的水平，让更多患者受益，为控制我国糖尿病的患病率发挥积极作用。 

 

    （来源：健康报） 

 

    （作者：张能维 中国医师协会肥胖和糖尿病外科专业委员会副主任委员）