糖皮质激素种类较多应用广泛 长期应用需注意骨骼健康

 

　　糖皮质激素在临床上应用广泛，作为一种具有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制作用的药物，被多个专科用于治疗疾病。

 

　　糖皮质激素种类较多，包括氢化可的松、可的松、泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙、地塞米松、倍他米松等，制成多种剂型，通过口服、注射、局部外用或吸入给药。

 

　　不良反应

 

　　激素可引起一系列不良反应，包括向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛、月经紊乱或闭经、不孕、男性阳萎、出血倾向等医源性库欣综合征，诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染，诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔，引起高血压、充血性心力衰竭、动脉粥样硬化、血栓形成、高脂血症尤其是高甘油三酯血症，还可能引起肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓，发生激素性青光眼、激素性白内障，出现精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作，儿童长期应用会影响生长发育，长期外用激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应，长期外用于面部，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等，吸入型糖皮质激素可引起声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染，长期使用较大剂量吸入型激素者也可能出现全身性的不良反应。

 

　　诱导骨质疏松

 

　　激素引发的不良反应和严重程度与用药剂量和用药时间密切相关。其中，激素诱导的骨质疏松（glucocorticoid-induced osteoporo－sis，GIOP）是最常见的不良反应之一，严重者可致椎体、肋骨和髋部等部位骨折，极大影响患者的生活质量，因此越来越受到人们的重视。GIOP在激素使用初期就会发生，在治疗第一年最明显，骨量可丢失12%～20%，即使小剂量吸入，长期使用也会导致多部位骨量丢失，激素剂量越大，骨量丢失越多，但停用后骨量可部分恢复。不少GIOP患者早期并无明显症状，往往在发生骨折后经X线或骨密度检查才发现自己已经有骨质疏松了。症状明显的患者有腰背痛或周身骨骼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走困难，有些患者身高变矮，出现驼背、脊柱畸形和伸展受限。有些患者在低能量或非暴力情况下（如轻微跌倒或因其他日常活动）即发生胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端的脆性骨折。而发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。

 

　　应对GIOP策略

 

　　无论剂量大小，凡预计激素疗程超过3个月的患者，应在治疗前和治疗过程中每6～12个月定期检测骨密度，以了解骨密度基础值及骨质丢失速率。由于GIOP发生骨折的风险除了骨密度降低外，还包括年龄、性别、低体质量指数（BMI≤19kg/m2）、既往脆性骨折史、父母髋部骨折、吸烟、过量饮酒、跌倒、引起继发性骨质疏松的疾病（如类风湿关节炎）等，因此，长期使用激素的患者应戒烟、避免过量饮酒、适量晒太阳、运动和防止跌倒，并联合补充钙剂和普通或活性维生素D进行防治。每日摄入钙元素和维生素D总量（包括食物来源）分别为1200～1500毫克和800～1000单位。与普通维生素D相比，活性维生素D可能更适于老年人、肾功能不全及1α-羟化酶缺乏者，还有免疫调节和抗跌倒作用（增加肌力和平衡能力）。活性维生素D骨化三醇推荐剂量为每天0.25～0.5微克，α-骨化醇推荐剂量为每天0.5～1.0微克，必要时还需加用阿仑膦酸钠、依替膦酸钠、伊班膦酸钠、利噻膦酸钠和唑来膦酸钠等双膦酸盐治疗。

 

　　钙剂可引起胃肠道反应和便秘，改换剂型可能有效。长期用活性维生素D及其类似物应注意定期监测血钙和尿钙水平。双膦酸盐总体安全性较好，但也应关注患者的一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样症状、胃肠道反应、肾功能和颌骨坏死，对有严重牙周病或需行多次牙科手术者不建议新加用双膦酸盐或至少停用双膦酸盐3个月。

 

　　（作者：陈勤奋 复旦大学附属华山医院血液科副教授）

 

    （来源：新民晚报）