看病就医之“明智选择”：早搏 治还是不治

  

　　利弊都应告知患者 

 

　　家住北京的王先生3年前因心脏不适就诊，24小时动态心电图显示，一天内室性早搏次数超过6000次。虽经药物治疗，但胸闷、心悸等不适感仍日益严重。今年5月，王先生再次因严重心脏不适就医，检查发现，24小时内室性早搏次数已经超过2万次。医生告诉王先生，既然药物治疗效果不佳，且无其他心脏异常和心脏以外的疾病，可以考虑做射频消融手术。“做了手术，就没事了。” 

 

　　虽然听医生介绍射频消融是心内科的常规手术，但毕竟还是心脏手术，为稳妥起见，王先生又到另一家大医院就诊，在听到相同的建议后，王先生和家人感到，要治好病，现在唯一可能缓解、根治的办法就是射频消融手术。 

 

　　但一位医生朋友得知王先生因为早搏要做射频手术后，却表示反对，理由是王先生是单纯性的早搏，并没有其他心脏疾病，只是功能性而非器质性病变，虽然发作时有严重不适，但并不危及生命，通过药物治疗可以有效缓解。射频消融虽有根治可能，但手术是有风险的。“这个手术并不是必须要做的。”这位医生朋友说。 

 

　　让王先生一家颇感意外的是，“这些话，之前的两位医生从来都没提过”。王先生的妻子说，让她感到无法接受的是，此前的两位医生只告知了做手术的好处，对于手术并非唯一选择以及做手术可能存在的风险却只字未提，“权衡利弊后选择是否做手术，应该由我们来决定，但医生没有充分告知手术的利弊，这显然会诱导我们对治疗方法的选择。” 

 

　　“当前，大家常抱怨医生对患者的信息告知不充分，一方面是因为门诊时间有限，医患之间难以充分沟通；另一方面，医生可能觉得做手术对患者来说利大于弊，因此侧重强调好处。另外，有医生觉得在术前还会有谈话、签知情同意书等环节告知相关风险，在门诊时没必要特别交代。” 中华医学会心电生理和起搏分会主任委员、阜外心血管病医院心律失常中心主任张澍教授分析说，要让患者了解和积极配合治疗，既需要医患之间更多交流，也要求医生从患者角度出发，尽可能传达给患者必要的专业信息。 

 

　　“在治疗方案的选择上，医生可以给出专业意见，但治疗决策最终应由患者和家属来决定。医生充分的信息告知不仅不会吓跑患者，反而会让患者更理解和配合治疗。”北京安贞医院心内六科主任郭成军说，医生应当实事求是地告知相关信息，才能帮助患者作出正确决定，既不能吓唬患者，也不能诱导患者。 

 

　　并不是非治不可 

 

　　张澍说，早搏并非非治不可。早搏是临床很常见的一种心律失常，在早搏次数不多、无明显症状、不合并心脏疾病的情况下，对患者危害不大，不需要治疗。在早搏次数较多，如24小时内早搏次数超过心跳总次数的10%，有胸闷气短、心慌乏力等明显症状；频发早搏使心脏结构造成慢性损伤，引起心肌病；或合并严重心脏病变，有可能因过多早搏诱发室颤等恶性心律失常的情况下，才需要考虑进行治疗。 

 

　　郭成军介绍，早搏主要分为房性早搏和室性早搏两大类，前者更为多见，房性早搏大多由于植物神经紊乱、饮食不节制、起居不规律、颈椎病变压迫支配心脏的神经等因素引起，不具有临床意义，不必治疗。在有室性早搏症状的群体中，有心慌、心悸等明显症状，次数较多，如24小时内早搏次数超过2万次，或虽然早搏次数不多但有引发恶性心律失常的潜在风险，如心电图显示早搏成串出现等情况，就需要进行治疗。 

 

　　事实上，不少人都没有明显症状，只是在体检或因其他疾病就诊时才发现自己有早搏。在此之后，就背上了自己得了心脏病的思想包袱，反复就诊检查。对此，郭成军特别指出，引起早搏的原因很多，除了心脏疾病外，植物神经紊乱、内分泌紊乱、过度兴奋或悲伤、烟酒茶等过量摄入、高血压病人使用利尿药等因素都可能引起早搏，这些人为早搏多是由于一过性或可逆因素引起，可通过消除诱发因素、适当休息等方式避免，不必因此而反复就医，有时候越在意早搏越多。 

 

　　张澍表示，面对可治可不治的早搏，既要让患者放下不必要的思想包袱，又不能忽视潜在的风险。医生应正确判断早搏风险，帮助患者作出恰当选择。如果患者较年轻，心脏状态好，即使早搏次数较多，也可以先不治疗，密切观察；而患者如果有遗传性心律失常导致死亡的家族史，或早搏伴晕厥和严重的器质性心脏病等情况，可能24小时早搏仅几千次，也需要进行治疗。  

 

　　不能“为消融而消融” 

 

　　由于缺乏令人满意的抗心律失常药，上世纪90年代后期，医学界开始尝试经导管射频消融治疗室性早搏。

 

　　郭成军介绍，射频治疗是将电极导管从股动静脉途径送入心脏，找到早搏的起源部位和经过途径，再通过导管释放射频电流加热相应部位心肌，损毁引起早搏的异常起源点或其传导途径，从而一次性“消灭”早搏，可避免长期用药的不便和毒副作用。由于射频消融治疗技术较为复杂，对设备、操作人员技术和电生理知识要求较高，目前这一治疗方法主要在全国近300家有条件的三级医院开展。 

 

　　美国心脏病学会、美国心脏病协会和欧洲心脏病学会于2006年发布的《室性心律失常治疗和心脏性猝死（SCD）预防指南》中提出了射频消融治疗早搏的适应证。根据该《指南》，消融治疗不适用于相对非频发的无症状性室性早搏。我国学界也据此推出了中国版指南。 

 

　　张澍介绍，不频发、症状不明显的早搏患者“绝不建议”进行射频消融；早搏症状明显，24小时心电图记录早搏次数超过心跳总次数的10%，药物治疗效果不佳，发作形式和心电图图形表明早搏消融成功率较高的患者，医生“可以推荐”其进行射频消融；介于二者之间的“可做可不做”的这部分群体，在治疗的效益与风险权衡上，尤需医生做出正确判断，并向患者讲清治疗利弊。 

 

　　同时，也不是所有的早搏都能通过射频消融来消除。“射频消融治疗早搏的效果主要取决于早搏的部位。”郭成军说，由于射频电流的“射程”有限，如果引起早搏的异常放电点位于心脏电传导系统的表浅位置，如右室流出道、左室心内膜下，射频消融治疗早搏的成功率可达到90%以上，风险发生率也很低，不到万分之一。但如果异常电活动起源于中层心肌、心外膜等部位，成功率就下降到50%左右，发生意外的风险也更大。 

 

　　张澍表示，射频消融毕竟是有创手术，术中可能出现血管损伤、血气胸、心肌穿孔等并发症。另外，3万元~4万元的手术花费也不是小数目，医生对于治疗方案的推荐还需要考虑患者的经济承受能力。“室性早搏消融治疗后的远期预后还缺乏更进一步临床研究的结果。” 

 

　　郭成军强调，患者是否适合选用射频消融，医生必须综合考虑病人的病因、症状和预后的严重性，“不能有了技术就都用一下，为消融而消融”。 

  

    （来源：健康报 作者：谭嘉）