在消化系统肿瘤中，人们对胃癌、肠癌比较熟悉，但对胆道肿瘤却比较陌生。胆道恶性肿瘤和胰腺癌一样，被医学界称为“癌中之王”。其症状隐匿，恶性程度高，手术切除率低，术后5年生存率仅为2%~4%。然而过去的20年间，胆道恶性肿瘤的发病率增加了138%，现在已经上升至3.8/10万~5.4/10万。尤其是胆囊癌，在消化道恶性肿瘤的发病率已名列第五。

　　病因：结石息肉小病酿大患

　　近年来胆道系统肿瘤发病率升高，一方面与体检普及，肿瘤的检出率提高有关。另一方面，随着生活习惯、饮食结构的改变，胆结石和胆囊息肉的发病率在上升。而这两种易被忽视的小病、常见病，与胆道恶性肿瘤密切相关。约有70%到80%的胆囊癌与胆结石有关。胆囊癌危险因素有：单个胆囊息肉直径超过1厘米、患者年龄超过50岁、息肉逐渐增大、合并胆囊结石。此外，高胆固醇饮食，不定时用餐，特别是不吃早饭，胆结石、糖尿病及门脉高压等疾病，都是诱发胆道恶性肿瘤的高危因素，必须引起重视。

　　胆道恶性肿瘤因所处位置不同，可分为胆囊癌，肝内胆管癌，肝外胆管癌。下段肝外胆管癌的预后相对较好，但肝内胆管癌、胆囊癌的预后并不优于肝癌。尤其是胆囊癌，手术切除后的5年生存率非常低。胆道恶性肿瘤之所以凶险，除了较早出现转移、侵犯之外，肿瘤会引起严重肝功能损害，又可继发胆道感染。

　　症状：恶心呕吐病根或在胆道

　　曾经有一位55岁的女性患者，因腹胀、恶心呕吐，一直以为是肠胃不适，在消化内科就医。最后普外科确诊为胆囊癌。呕吐吃不下饭，是由于胆囊肿瘤侵犯胃窦和十二指肠，导致幽门梗阻所致。

　　在临床上，很多胆道恶性肿瘤患者易被误诊为消化系统疾病。其原因是多方面的。胃和胆囊同属消化器官，又都位于上腹部。这两个脏器病变后，症状相似，主要有嗳气、呃逆、饱胀不适、恶心呕吐等。其次胆道疾病像胃病一样，多是慢性疾病，有时服药后症状缓解，容易让人放松警惕。另外很多情况下两病可同时存在。

　　但目前百姓对胆道疾病的认识仍存在一定误区。要么对结石不闻不问，不注意定期检查或忽略症状的改变；要么一旦发现结石，急于一切了之。事实上，结石小于3厘米、胆囊功能正常且没有明显症状的情况下，只需定期随访即可。患者一定要选择正规、有经验的医院，在全面了解、评估胆道和全身情况后，再确定治疗方案。胆囊息肉患者若出现明显不适症状，在排除胃肠道其他疾病后应行手术治疗。

　　患者：“4F人群”最要警惕

　　胆道恶性肿瘤早期往往无明显症状，如果出现黄疸，伴有体重下降、精神萎靡、食欲差等，可能就已经是中晚期。因此，定期体检，特别是提高对“4F人群”的筛查，非常重要。“4F”是4个英语单词的缩写，包括“fat”“female”“forty”“family”。译成中文，是指肥胖、女性、超过40岁及家族史。这些是临床医学已经发现，和胆道恶性肿瘤密切相关的“危险因子”。

　　胆道恶性肿瘤缺少有效的筛查指标，诊断主要依靠CT、MRI等影像学资料，联合相关肿瘤指标。一般患有胆结石者，尤其是长期患病者，至少一年做一次B超筛查，以期尽早发现胆道内病变。对于有胆囊息肉者，若息肉小于1厘米、息肉多发、B超检查未见明显增大，则最好每6个月B超复查一次。有时患者的肿瘤标志CA199会升高。

　　除了定期体检，留意身体的“报警信号”也很重要。一旦出现以下表现，应尽快去医院就诊：突然起病，疼痛较以往剧烈，伴有频繁呕吐，甚至出现寒战高热，皮肤、巩膜发黄，可能是胆囊结石掉入胆总管引起继发的胆总管结石、急性胆管炎发作，必须及时诊治。此外，以往虽有明确诊断，但此次症状较以往有不同或发展时，仍应去医院检查。比如原来是胆囊息肉或慢性胆囊炎，近来感觉症状加重，伴有消瘦、乏力，要考虑疾病是否有恶变。

　　治疗：根治手术是核心

　　胆道恶性肿瘤以发现晚、总体手术切除率低、放化疗不敏感、预后差为特点，长期以来是临床诊治的难点。超过一半的胆道恶性肿瘤，在早期就易转移，侵袭周围脏器，可能需要多脏器联合切除，手术难度和风险大。但通过规范化的手术和个体化的多学科综合治疗，患者仍有希望重获健康。曾经有一位中年女性患晚期胆囊癌，在多家三甲医院被判定无法手术，仅能姑息性治疗。我院放射科分析影像学资料，对肿瘤作了临床分期和可切除性评估；普外科全面手术规划后，顺利地实施了肝胰十二指肠切除的R0根治手术；术后病理科对病变性质和分期再次评估，肿瘤科制定详尽的化疗方案。

　　对于无法手术切除的肝外胆管癌，解除黄疸的手术和非手术治疗能延长生命，改善生活质量。经皮肝穿刺治疗（PTC）及内镜下放置支架，可缓解黄疸引起的皮肤瘙痒，并改善肝功能。结合放化疗可能使肿瘤体积缩小，延长生存时间。可见，只要采取多学科综合治疗，制定个体化的诊疗方案，患者仍可以获得较高的生活质量。

　　（作者：王坚 上海交通大学医学院附属仁济医院普外科主任医师，博士生导师）

    （来源：新民晚报）