反流性食管炎是内科常见病，严重影响患者生活质量。大多数患者经过内科药物治疗，包括抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，促进胃排空以及调节饮食和食道的功能锻炼，可获得良好疗效。但仍有相当一部分病人治疗效果不佳，主要表现为烧心和反流的症状反复发作，药物剂量逐渐增大或效果越来越差；停用药物后症状立即出现，或者因为长期服药出现药物的毒副作用被迫停用药物治疗。这些情况的出现使患者身心备受折磨。

　　对于反流性食管炎内科治疗的用药原则基本是一致的，但为何疗效会千差万别，不少患者甚至病程迁延十余年？这需要从反流性食管炎的原因说起。反流性食管炎的根本原因是胃食管交界处抗返流的屏障功能减退，通过药物降低酸度，或者促进胃排空，对大多数病人是有效的，约30%的病人由于存在解剖缺陷或严重的括约肌功能障碍，即使用药也很难从根本上解决屏障薄弱的问题，这就是反流性食管炎药物治疗效果不好的原因。

　　那么怎样判断自己的反流性食管炎是否存在解剖缺陷，或是否属于药物控制不佳的类型呢？

　　首先，需要明确是否存在食管裂孔疝。食管裂孔疝是反流性食管炎的一个常见原因，由于食管穿过膈肌的孔洞（食管裂孔）明显扩大，使得食道向胸腔上移，严重地削弱了食道括约肌的阀门功能，不能控制胃酸逆向移动产生症状，随着时间的推移，食管裂孔疝会越来越大，甚至使食道缩短，进一步加重反流症状。而食管裂孔疝导致的反流性食管炎是一种只有通过手术才能治愈的疾病，手术越早，效果越好。现代材料科学的进步，特别是各种补片的应用，使得腹腔镜食管裂孔疝修补手术成为治疗食管裂孔疝-反流性食管炎的安全有效的手段。

　　其次，药物治疗效果不佳需要明确食道括约肌功能，即进行食道测压和24小时PH监测。通过这项检查，能够筛查出食道括约肌阀门功能明显缺陷并伴有明显酸反流的病人。这些情况说明病人的括约肌屏障功能已完全失效，基本不能阻止胃液反流。在这种情况下，即使抑制胃酸，也不能有效改善反流呕吐的症状，唯有通过腹腔镜微创手术，在胃食管交界处人工建立一个“围脖”，患者才有机会改善症状。

　　最后，还有一些病人需要长期服药，或者停药后症状很快复发，或者因为药物治疗的毒副作用无法坚持内科治疗。根据2011年发表的美国消化道外科医师协会关于反流性食管炎和食管裂孔疝外科治疗的认证维护，将这些情况均归入手术治疗的范畴。从医疗社会经济学角度，外科手术可以“毕其功于一役”，使很多病人脱离长期困扰的药罐子，也符合节约医疗资源的原则。

　　总之，反流性食管炎并非只有内科治疗一条途径。应该具体情况具体分析，对有些特殊情况的反流性食管炎患者，手术是惟一有效的治疗方法。根据检查结果做出内科治疗还是外科手术的判断，有助于在病程早期纠正病因，避免陷入病情迁延的恶性循环。

　　【作者：仇明（科主任、主任医师、教授，中华医学会外科分会内镜腹腔镜学组副组长）；张伟（副主任医师，副教授）上海长征医院普外三科】

    （来源：文汇报）