新医改加速度

　　10月15日，十七大报告中在解决民生六件事的阐述里，建立怎样的新医疗卫生制度仍是重要篇章。其中有一点颇引人注意，即“深化公立医院改革”。

　　2005年，由国务院研究中心专家提出“医改不成功”而引发至今的大讨论，爆发点就在于对当时各地公立医院改革不同实践的争论和质疑。

　　随着卫生部各级官员表示，“产权制度改革不是医改重点”后，各地公立医院改革进入观望和停滞。而其后二年间，公立医院的改革与民营医院如何前进成为至今未果的医改大讨论的重点。但共识是——公立医院改革是新医改中最艰难的一环。

　　政府有关部门和各界专家在新医改基本原则定位为政府主导和恢复公立医院的社会公益性上形成共识，但一些相关问题讨论升温：政府主导是否意味着未来医疗服务提供者以公立医院为主？恢复卫生事业公益性即是要医院国有化？民营资本可否在其中有所作为？公共产品尤其是医疗卫生服务可否由私营部门提供？

　　以市场机制为主的社会医疗保险派对公立医院改革方向有清晰观点。即主张政府筹资补需方，医保机构代表患者，与医疗机构谈判，购买医疗服务，无论公私医院。这样可以形成竞争环境，倒逼医疗机构进行管理体制改革，促其提高效率和质量。

　　但目前医疗市场竞争不充分，公立医院占绝对垄断地位。在供方市场竞争不充分、供给紧缺的情况下，“购买服务”可能只能向一个主体购买，竞争无从谈起。这样，急需医疗服务体系改革，进行公立医院改革、放开民资进入医疗市场的门槛等配套改革跟进。如果不解决医疗机构运行和管理机制，新医改仍会在医院这一层面扭成一个死结。

　　如何解决占我国90%以上卫生资源的公立医院定位，是新医改中不得不回答的问题。而要全面解决上述问题，和医密切相关的药，即构建怎样的药品流通体制亦为关键。

　　本期论坛承接上期讨论，北京大学常务副校长、医学部常务副主任柯杨，北京大学卫生经济与管理学系主任刘国恩，北京师范大学社会公共政策研究中心研究员顾昕，原国家科技部“413”医保课题组组长熊茂友把话题引向上述医改关键点上，是为21世纪北京圆桌第151期。

　　公立医院“公益”之辩

　　《21世纪》：建立医保制度后，接下来要作的三项配套改革之一是医疗服务机构改革。公立医院如何改革是医改中绕不开的话题，它们究竟面临何种问题？

　　柯杨：首先，目前对医院的定位非常不清晰。在现行的体制下，几乎全部的医院都是公立医院，但它到底是企业还是事业单位？到底是依据市场机制还是承担公益任务？到底应该承担二级、三级医疗服务还是承担基层医疗服务？

　　医院的人事体制、工资标准依然按照事业单位进行划分；医院要自负盈亏，运行中涉及价格、分配、竞争等一系列市场属性的问题，却做不到真正意义上的市场化；另外，由于基层医疗的萎缩，医疗资源既集中又不足，形成了实质上的垄断，不存在真正的竞争。

　　在大家都在批评医疗已经失去了它的公益性的同时，医院在自主经营、自负盈亏的前提下，依然提供了大量的公益服务。包括医疗队、救灾、重大事件医疗服务、科普宣传、科研、教学等等。

　　其次，医院的收费体系、标准及评估体系的不合理。用胃癌这一单病种为例，高费用主要体现在透视、影像等高新技术的应用上。而与此同时，医护的劳动不值钱。

　　《21世纪》：面对公立医院的上述困境，该如何突围？怎样理解公立医院的“公益性”？

　　顾昕：让医疗机构廉价运行，让白衣天使三百六十五天都当天使的思路很难行通。医疗服务本身是高成本的服务，非要维持低价最后就会形成短缺。

　　“公益性”指医疗卫生事业的目标就是老百姓能看得起病。实现这个目标，要在医保制度上下功夫。看病时自付额比重下降25-30%，人人看得起病的目的基本可以实现。对于低收入人群，有医疗救助制度以及慈善组织进一步帮助他们。有观点认为，政府应不断地拨钱和进行监督，以加强公立医院的公益性。这是有问题的。

　　非营利性组织既可以是民营的也可以是公立的。营利与非营利医院提供服务都要收费，也同样要竞争医保机构的付账，其唯一的差别就是盈余能不能分红。

　　刘国恩：医疗机构改革可以借鉴其它领域国企改革的经验。

　　医疗服务具有显著的福利属性，但这并非排斥其经济属性。前者讨论的是分配关系问题；后者讨论的是生产效率问题。分配关系，也即医疗服务的可及性和公平使用问题，是政府干预的核心范畴，国家通过公共筹资建立居民基本医疗保险即是其重要的干预形式。但服务分配必须以高效的服务生产为前提。

　　政策上已将医疗机构的属性界定得非常清楚：即营利性与非营利性两类，后者包括了公立和私立的两种所有制形式。讲求生产过程的经济效益是可持续发展的基础。非营利机构必须把剩余的经济利润投入再生产或用于降低服务价格。公立机构必须是非盈利性的。

　　奇怪的是，在可比的范围内，私立机构提供的服务更价廉物美。究其原因，可能包括三个方面。第一，我国公立医疗机构的技术含量高，疑难重病多；第二，内部管理低效和耗散严重，包括冗员和无偿服务的包袱太大；第三，外部竞争条件弱小低效，未能形成真正意义上的市场竞争，削弱行政垄断的价格影响。

　　如果上述诊断正确，国有医院改革的两条路径自然就清晰了：

　　一是存量改革，即公立医院的内部管理改革。改革必须从根本上进行，把医院从事业单位的桎梏中解脱出来，使之进行责权分明的现代医院的企业化管理。对于医生，我不以为“公益性”的事业单位人身份是可取的制度安排。

　　二是增量改革。“看病难、看病贵”只是问题的表现形式，其本质是医疗服务总量的供不应求，这在高端的综合性大医院和高水平医生层面表现得尤为突出。而也正是在此层面，政府干预最大，市场开放程度最低，公立医院占据了90%以上的绝对垄断地位。究其原因很显然，行政垄断形成了两大壁垒：一个是准入障碍，二是进入后的生存障碍，后者主要表现在不公平的税收和医保买单的定点机构资格。

　　扩大医疗服务的总量供给无非两条路径：公共投入和社会投入。前者需要公共财政的投入，后者只需开明的政策。

　　柯杨：医疗的公益性实质上应该体现在老百姓看病不掏或少掏自己的腰包。目前，政府在提供和改善医保方面做出的努力正在于此。根据国外的经验教训，“购买服务”尤其是在城市大医院、专科医院和三级甲等医院可能会更有效。因此，政府可进一步加大对医保人群的覆盖面，同时加大保障力度和内容，这是体现医疗公益性的关键。

　　同时，必须对国有公立医院的属性和功能明确定位。对不可替代的公益任务应由政府在人员编制和资金上予以保障。在常规医疗服务部分，通过市场机制实现服务更加有效。

　　熊茂友：如果资金主要来源于政府和社会(而不是患者个人)，而且比例越高，越能体现其公益性；提供医疗卫生服务的是公立还是民营并不重要，谁的质优价廉就选择谁。

　　集中采购和收支两条线是计划经济？

　　《21世纪》：针对现行公立医院“以药养医”的弊端。有专家开出的“药方”是“收支两条线”，并称此举是解决医药养医、遏制医疗领域商业贿赂等的良方。如何评价这条医改建议？

　　顾昕：“收支两条线”是指医疗机构依然收费，但收来的费由政府收上去，再由政府汇同政府其他拨款分配给医疗机构。这样一来，医疗机构固然没有任何动力多收费。但是，它也没有动力为大家改善服务。

　　政府必须设定很多的评价指标体系对之进行评估和奖惩。这样的体制要运转起来，必须要做到这么几点：

　　一是评价体系要非常完善，把各式各样的医疗机构都要摆平，要设计出科学的评价体系。但这样的体系从未存在过；二是会诱导医疗服务机构眼睛盯着评估者的指挥棒，很难对民众的需要做出灵活的反应；三是如何保证评审者有足够的动力来评审？最后，我们还要确保评审者有足够的眼睛、足够的心之后有足够的手段来盯着。

　　这四条能全部做好是几乎不可能的。其它国家多次采用类似的方法，无一成功。

　　刘国恩：“收支两条线”是计划经济的核心，最大的弊端是抑制机构和个人的创造力和积极性，简单地切断机构的收支利益链条，也就切断了生产积极性的动力源。如果没有相应的激励机制启动个人的积极性，靠短期的行政管制或者“公益性”的说教，都很难实现政策的初衷和改革的目标。

　　《21世纪》：有人提出用药品集中采购，和建立政府“统一招标、统一价格、统一配送”机制，以期达到实行零差价销售药品和实现医药分家的目的。而近期卫生行政部门颁布法令，要求所有非营利性医院的大型医疗器械和高值耗材都纳入政府各级卫生行政部门的集中采购中，即实行医疗设备的政府审批制度。如何评价这种药品和医疗器械流通的新模式？

　　刘国恩：市场机制可能失灵，卫生行政部门的政策干预是必不可少的，但要看干预措施是否有明确的目的以及追踪目的实现程度。“集中采购”的干预目的无非两个。第一是集中采购可能增加买方团购的谈判力度，提高采购效率，降低采购成本；第二是集中采购可能提高交易过程的阳光透明程度，从而减少贪污成本。

　　从几年来由政府主导的药品集中招标采购的实践观察，其结果与预期目的相差甚远。招标的确降低了某些药品的价格，但遗憾的是，很多降价药品也因此从市场“蒸发”了，剩下的是相对贵的药品和改头换面的“新产品”，百姓最终可以获得的门诊药品综合价格并未下降，很多地方甚至上升。

　　基于药品集中采购的经验教训，如果实施政府集中采购医疗器材，除了增加权力寻租、行政垄断、交易费用等制度成本外，我怀疑这样的干预手段能够给社会带来好处。如果非要一试，我建议加一个阳光条件：只要医院能够在市场上找到同样产品的价格，政府的集中采购价格必须更优惠，否则许可单独市场采购。

　　顾昕：一旦市场竞争机制完善了，医院作为市场主体会关注性价比，不会故意选择那些高价的，然后把费用转嫁给老百姓，因为这样做是自毁生路。在这样的情况下医疗机构可能自发组织一些团购行为，以减少成本。这种自发的团购行为有几种模式：

　　一种是通过医疗机构的协会来团购，组成协会，大家一块儿买，协会是非营利性的；第二是委托公司来买，也许公司的效率比协会更高；第三，大宗药品索性让医保部门来买。这与政府集中采购是非常不同的。

　　熊茂友：“收支两条线”、“统一招标、统一价格、统一配送”就是要让中国的医疗卫生回归计划经济体制。这条“回头路”千万不能走，低效率和腐败都不是中国医改的最佳选择。

　　医疗机构有创收动力不一定是坏事，要看如何利用它。不要让医疗机构自己点“菜”让别人买单，如果让医疗机构自己点“菜”自己买单，医疗机构必然会从市场上合理购“菜”，并为患者合理点“菜”，这种合理的创收动力则会给患者带来更多的好处。