医保改革效率与公平“一个都不能少”

　　近日，医疗保障体制改革又出现了新的动向。有报道披露，我国的医疗保障体制改革将借鉴政府承担公共卫生及全民基本医疗的“英国模式”。如果该方案得到通过，也就意味着在社会上流传甚广的“全民医保”体制最终将付诸实施。

　　从世界范围来看，实行“全民医保”的国家不在少数，除英国外，还包括欧洲的大多数“福利国家”以及北美洲的加拿大等。从严格的意义来说，一些社会主义国家如朝鲜和古巴等，也属于这些国家行列。事实上，我国在建国后很长一段时间内也搞过“全民医保”的尝试。改革开放后，由于医疗保障体制改革片面地强调走“市场化”的道路，也即在效率和公平问题上过于偏向了效率，使得我国的医疗保障体制改革被国家权威部门认定“基本上不成功”。统计数字也印证了这种普遍的看法：截至目前，我国不享有任何医疗保险的人，在城市中占44.8%，在农村中占79.1%。两项相加，在中国的13亿人中有约8亿人不享有任何医疗保险。其结果，我们的医疗卫生情况在世界卫生组织的191个会员国中排名倒数第四。

　　在医保体制公平性日益流失的今天，把强调公平放到比效率更为优先的地位似乎也有着更为坚实的现实理由。一方面，我国财政收入的不断增长为实行“全民医保”奠定了较为雄厚的资金基础。据统计，今年上半年，全国税收收入累计完成19332亿元，比上年同期增长22.3%，继续保持了高速增长的势头。而同期我国的GDP增长率为10.9%，还不到税收增长速度的一半。还有专家测算，目前新的农村合作医疗的标准是每人每年30元，全体国民算下来是390亿，如果设立每人每年100元的标准，全体国民是1300亿，约占年财政的5%，因此财政全部负担并非是“空口无凭”。

　　另一方面，英国经济在欧洲的“一枝独秀”，也使人们对其“全民医保”医疗保障制度的改革产生了诸多的幻想。英国实行的“全民医保”政策被世人津津乐道。英国医疗保障体制最大的特点就是“公平优先”。英国的医疗体制分三级管理体系：社区医疗服务保健体系，按城市行政区划设立的医院，政府在某些城市兴办一定规模的专科医院。医疗管理网络中的经费来源主要是政府的公共财政拨款(约为85%)。客观地讲，“英国模式”确实有许多优点，特别是它能合理利用卫生资源，而且它“覆盖面广”和“基本免费”的特性，保障了“人人享有初级卫生保健”的公平性。此外，“英国模式”还降低了卫生总费用，政府对机器设备、新型技术开发和传播的投资严格控制和管理，近年来英国卫生保健支出只占GDP的7%左右，远低于美国的14%。

　　不可否认，在我国财政收入持续增长，而民众对医疗保障制度需求日益旺盛的今天，实施英国式的“全民医保”也是保障公平的必要之举。但问题在于，在我国目前的国情之下，医疗保障体制改革贸然搬用“英国模式”，恐怕会产生以公平名义损害效率之忧。

　　首先，虽然我国的财政收入快速增长，但相对于庞大的医保需求，如果实施“全民医保”，也只能保证低水平的公平。诚如上面有些学者所测算的，我国财政固然能负担得起每人每年100元的医保支出，但在医疗费用猛涨、医疗体制很不完善的情况下，区区百元钱究竟能在多大程度上起到真正的“健康保护伞”作用，实在让人值得怀疑。其结果就是极可能陷入既不能保证公正，也容易损害效率的困境之中。

　　其次，“英国模式”虽然强调了公平，但也应该对其损害效率的负面性有清醒的认识。那种认为采用“英国模式”就能实现“公平与效率兼顾”的观点，其实是对英国模式的一种误读。事实上，实施“全民医保”的英国政府为此付出了巨大的代价，其预算从大量的盈余（2000年占国内生产总值的大约4％）变成了可观的赤字（2004年约占国内生产总值的3％）。根据经济合作与发展组织的数据，英国GDP的22％用于福利，这个比例虽然低于德国、法国和北欧国家（27％至29％），但却要高于美国（15％）。不仅如此，全民医保还导致了医疗效率的降低。在英国，患者如果需要大病治疗必须进行“排号”等待，而且由于政府用于医疗费用支出逐年上升，迫使英国政府不得不着手改革现行的医保体系，并把提高医保体系的效率提到日程上来。

　　由此看来，我国的医保制度在由强调效率向强调公平的转变过程中，必须尽快寻找到公平与效率的平衡点。应该引起我们注意的是，如果在现阶段为了片面地追求所谓的公平而放弃效率，其结果就是不仅会导致医疗保障体系的低效运转，客观上也最终难以实现公平的目标。