关于本市基本医疗保险2013医保年度转换有关事项的通知

　　市医疗保险事务管理中心，各区县人力资源社会保障局、医疗保险办公室，各定点医药机构：

　　经市政府批准，2013医保年度（2013年4月1日至2014年3月31日），本市城镇职工基本医疗保险（以下简称“城保”）用人单位缴纳的基本

医疗保险费计入个人医疗帐户的标准（以下简称个人帐户计入标准），以及参保人员门急诊自负段标准、统筹基金起付标准暂不调整，仍按

2012医保年度标准执行。城保统筹基金和小城镇医疗保险基金最高支付限额，按照市政府《关于调整城镇职工基本医疗保险统筹基金和小城镇

医疗保险基金最高支付限额的通知》（沪府发〔2013〕16号），均从28万元提高到34万元。现就有关事项通知如下：

一、关于城保参保人员个人帐户计入标准

2013医保年度，本市城保参保人员个人帐户计入标准，仍按2012医保年度计入标准执行，按规定计入。具体标准见下表

2013医保年度城保个人帐户单位缴费计入部分计入标准

参保对象 计入标准（元）

在职职工 34岁以下 140

35-44岁 280

45岁以上 420

退休人员 74岁以下 1120

75岁以上 1260

二、关于城保统筹基金的最高支付限额、门急诊自负段标准、统筹基金的起付标准

为进一步提高城镇职工基本医疗保障水平，2013医保年度，城保统筹基金的最高支付限额从28万元提高到34万元，统筹基金最高支付限额

以上的医疗费用，仍由地方附加医疗保险基金支付80%，其余部分由职工自负；门急诊自负段标准、统筹基金起付标准继续按照《城保办法》规

定的定额标准执行，不作调整。具体见下表。

2013医保年度城保参保人员“三项标准”

参保对象 门急诊自负段标准（元） 统筹基金起付标准（元） 统筹基金最高支付限额（元）

在职职工 1500 1500 340000


退休 2000年12月31日前退休300 700 340000

人员 2001年1月1日后退休 700 1200 340000

三、关于住院和家庭病床费用结算

对于2013年3月31日之前已办妥出院（含急诊观察室留院观察，下同）手续的参保人员，各定点医疗机构应当在3月31日之前进行出院费用

网上结算。

对于2013年3月31日前住院或开设家庭病床时间已满6个月的参保人员，各定点医疗机构应当在3月31日之前进行在院或在床的网上结算。

四、关于暂停联网结算

为配合2013医保年度转换工作，本市医保计算机系统将于2013年3月30日、31日和4月1日部分时段内暂停联网结算。暂停联网结算的具体时

间如下：

医保计算机系统部分时段暂停联网结算时间表

日期暂 停联网时段

3月30日（星期六） 0∶00－6∶00

3月31日（星期日） 0∶00－6∶00

22∶30－24∶00

4月1日（星期一） 0∶00－6∶30

暂停联网结算期间，参保人员（包括本市城镇居民基本医疗保险等参保人员）在定点医疗机构急诊医疗发生的医疗费用，以及参保人员在

定点零售药店使用个人医疗帐户资金购药所发生的费用，由参保人员个人全额现金垫付。定点医药机构应当告知参保人员在15个工作日内，凭

医疗费用收据（或药费发票）、社会保障卡或社会保障卡（医疗保险专用）、门急诊就医记录册、有效身份证件，至邻近的区、县医保事务中

心办理零星报销手续。

五、其他事项

（一）2013医保年度，本市小城镇社会保险门急诊补充保险个人帐户计入标准、住院起付标准和基金最高支付限额继续与城保的相关标准

同步调整。即：①小城镇社会保险门急诊补充保险个人帐户计入标准不作调整，仍按照2012医保年度的计入标准执行；②住院起付标准不作调

整，仍为第一次住院起付标准为1168元，第二次及其以上住院起付标准为584元；③基金最高支付限额从28万元提高到34万元，超过部分继续由

小城镇医保基金支付80%。

（二）2013医保年度，本市未退休协保人员个人医疗帐户个人缴费计入标准，按照2012年社平工资80%的2%计入。

（三）2013医保年度，按7%缴纳基本医疗保险费的非城镇户籍外来从业人员，个人缴费部分全部计入个人医疗帐户（门诊专用）。个人按

月缴纳的基本医疗保险费低于30元的，个人医疗帐户计入标准按每月30元执行；个人缴费与计入标准的差额部分，从用人单位缴纳的基本医疗

保险费中划入。

2013医保年度，外来从业人员住院起付标准和最高支付限额，按照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

（四）2013医保年度，本市精减回乡老职工门急诊定额包干费维持2012医保年度标准不变。

各定点医药机构和相关部门应做好2013医保年度转换有关事项的宣传解释工作。

特此通知，请遵照执行。