医疗卫生体制改革：评估与展望

　　2005年8月27日，中国（海南）改革发展研究院在京举办“医疗卫生体制改革：评估与展望”改革形势分析会。会议由中改院执行院长迟福林教授主持。来自国务院振兴东北地区老工业基地领导小组办公室、国务院发展研究中心、国家发展和改革委员会、国家财政部、中国社会科学院、北京大学、中国政法大学、世界银行等机构的20余名专家学者出席了会议。会议就如何评估改革开放以来我国医疗卫生领域的变化、如何看待目前我国医疗卫生领域存在的问题以及医疗卫生领域中政府的职责与市场的作用等问题进行了讨论和交流。

　　一、关于医疗卫生现状的基本评估

　　1、 医疗卫生领域现状：不是某一部分人不满意

　　专家们一致认为，大多数人对医疗卫生现状不满意，是不争的事实。目前的医疗卫生服务的提供远远不能够满足人民的需要，远远不能够适应当前社会经济发展的需要，更不能满足小康社会的要求。教育和卫生这两个领域是现在社会矛盾最突出、最激烈的两个领域，基本上可以说是怨声载道。如果仅仅是一部分人不满意，问题可能还容易解决一些，但现在是多方面都不满意，不仅患者不满意，医务人员也一大堆的怨气；城里人不满意，乡下人也不满意。不仅“有时间没钱的人”（如下岗工人）不满意，“有钱没时间的人”（如外企白领）也同样不满意；老百姓不满意，政府也不满意，财政部门没有省钱，负担仍然很重。

　　2、如何看待目前我国医疗卫生领域存在的问题

　　最近媒体上报道，有90％以上的群众对医疗卫生状况不满。究竟不满意什么？有专家从体制角度具体分析，指出主要表现在：

　　第一个方面，对传统的计划经济体制一直延续到今天的种种弊端不满意。具体来说，有四点：第一点，对城乡分割的医疗卫生体制不满。具体表现在，城市的公共医疗主要由国家供给，而在农村，相当一部分则由农民自己解决。特别是在居民的医疗保障方面，按享受社会保障的人员计算，农村的社保覆盖率约在3%-5%之间；城乡社保覆盖率的比率约在20:1左右。农村缺医少药的问题虽然有所缓和，但依然比较严重。第二点，对城乡公共医疗体系不健全不满。在传统发展思路影响下，单纯重视GDP的增长，对卫生事业非常漠视，因此导致公共医疗卫生体系相当不健全。第三点，对严重的等级制不满。有人认为现在的卫生资源分配不公平，并怀念传统体制下的所谓“公平”局面。现在有两种不公平，一种是“权力型”的不公平，另一种是“财富型”的不公平。老百姓对这两种形式的不公平都是不满。在计划经济体制下，个人财富占有的不公平问题不突出，但由权力导致的不公平问题却很严重，至今这个问题依然存在。第四点，公立医院多数效率低下、浪费严重、服务态度不好。

　　第二个方面，对当前党内和社会上的腐败势力渗透到医疗卫生领域所形成的腐败风气不满意。这个问题的根子是党内和社会上腐败势力的干扰和影响。比如官商勾结，在医药生产和流通环节谋取私利，甚至搞假医假药；医生收红包，等等。产生这些腐败的原因是相当复杂的，其中之一是由于改革不到位，出现制度性的真空和漏洞造成的。

　　第三个方面，对经济改革中的利益失衡不满意。我国基尼系数已由改革开放初期的0.2左右上升到目前的0.45左右，这种贫富差距超出了老百姓所能接受的程度。这种利益失衡表现在社会生活的诸多方面，其中之一表现在医疗卫生方面。这个问题固然与医疗卫生事业有关，但更深层则是整个社会的利益失衡问题，医疗卫生方面只是表现而已。

　　第四个方面，对改革中一些新的正当的举措不满意。医疗卫生费用也不可能由国家完全包下来，个人及家庭毕竟要支付一定的费用。这应该说是一种正常的机制。但是由于传统体制下形成的政府包揽一切的思想惯性，现在由个人承担一部分费用，有些群众就不满意。

　　3、医疗卫生领域存在的问题很严重，但并非全是“今不如昔”

　　有专家谈到，现在有一种不大好的倾向，说某一领域存在问题，或者问题比较严重，就说是“今不如昔”，还不如改革开放以前，云云。应当承认，医疗卫生领域不仅存在问题，而且问题还相当严重。但用很大的篇幅去论证今不如昔，恐怕有些偏颇。

　　同时，改革本身也存在这样一种特性或悖论，就是改革的受益者从来不会公开承认自己是受益者，而改革的受损者又会大声疾呼，但是声音最大的又往往不是受损最大的人。据媒体最近的一个调查，在医疗卫生领域，没有一个利益集团认为自己是受益者，医药领域，包括医生护士，说起来都是一肚子的委屈，一些享受公费医疗保险的患者也是如此。

　　二、关于医疗卫生体制改革的基本评估

　　1、如何看待过去的医疗卫生体制改革

　　有专家提出，近年来社会上有一种不大好的思潮，就是一旦某一领域出了问题，老百姓有不满情绪，就拿改革说事儿，拿市场化说事儿，认为都是“改革惹的祸”，都是“市场化之过”。把当前医疗卫生领域出现问题的“板子”都打在了改革身上，扣在“市场化”上面，这有失公允。

　　有专家指出，医疗卫生改革是我国经济和社会体制改革的重要组成部分，但严格说，这项改革还没有大规模实质性启动。过去的医改只是引入了一些市场机制、竞争机制，并没有实行过真正的市场化。我国宏观管理层并没有纵容和助长“泛市场化”的行为，只是对计划经济时期的全包、全管、全部负责的体制，引入一些市场机制、引入一些竞争机制，以克服高度垄断造成的一系列弊病。

　　有专家特别提到，我国医疗服务的“市场化”只在很小的范围、很少的区域（如辽宁海城、江苏宿迁）出现过，把公立医院出售给了私人，变成民营的营利性或非营利性医院，而90％的医疗服务提供者依然还是政府国有的（按病床和门诊量的比例）。如果要把看病难和看病贵归罪于“市场化”，那也主要发生在公立医疗机构，应该把它归罪为“没有民营化的商业化”更合适，这是一种“伪市场化”。因为市场化的特征是民营化、自愿合约、公平竞争加适度的监管，但在我国的医疗卫生行业却几乎找不到。我国的医疗卫生领域基本上都是行政控制的，没有出现真正的平等竞争，问题恰恰是行政垄断。

　　2、对医疗卫生体制改革要做具体分析

　　专家们提出，不能将对医疗卫生现状的不满与改革划等号。但改革中也存在问题，对此，需要具体分析：

　　改革中缺乏总体设计，方向不明确。医改中强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。鉴于我国国情(国家投入能力)并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

　　有些改革在执行的过程中存在偏差。医疗卫生改革虽然没有大规模地展开，但是也做了一些局部的改革。现在看，有些改革的措施有不当之处。比如，有些地区，把本地所有的公立医院不加区别地推向市场，个别地方提出移植工商企业产权改革的做法，把公立医院卖掉；此外，有些明显属于公益性的医院也采取某些市场化的做法，引起了人们的议论和不满。

　　有些“假借改革搞别的名堂”，“变形走样”。比如，从付费的角度看，存在过度“市场化”。主要表现在两个方面，一是在整个医疗服务的成本当中由个人现金支付的比例太高了，而且过去20几年总的趋势是政府的比例逐步降低、个人支出的比例逐渐提高，这是不符合医疗卫生事业发展规律的，也是不能够持续的。二是医院的营利动机太强了。在医疗卫生机构里面引入了一种市场型的激励机制，个人收入与创收收入挂钩，几乎搞成了计件工资，科室搞承包，医生按处方、检查费提成。这是“市场化”的激励机制，这方面走的太远了

　　3、医疗卫生领域引入竞争机制的目标是满足所有人的基本医疗需求

　　有专家认为，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有其不足，但毕竟可以在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。世界多数国家的医疗卫生体制，大体上都属于这种类型。舍此选择，别无它路。

　　医疗卫生事业的基本目标定位选择不仅关系到社会目标的实现，而且对经济增长的影响也很大。一个不好的医疗卫生体制在影响社会目标实现的同时，必然制约经济增长。我国近年来的实践已经充分说明了这一点。与此相反，一个好的医疗卫生体制则会促进经济增长。如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务(广覆盖的)的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。

　　4、防止医疗卫生体制改革的过度市场化

　　与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。在过度市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。对于医疗卫生部门，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。我国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源于此。

　　三、关于医疗卫生体制改革的几个重要问题分析

　　1、如何评价计划经济时期的医疗卫生事业

　　计划经济时期的医疗卫生事业发展取得了突出成绩。计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著。

　　计划经济时期的医疗卫生事业评价过高。这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题，使计划经济时代的医疗卫生模式不可持续。主要是：总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；经济、社会发展的不平衡状况，导致地区之间，城乡之间，在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距；过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。此外，城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题，农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题等。

　　计划经济时期的突出经验是政府非常有力地发挥了政府应该发挥的责任。专家认为，计划经济时期医疗卫生事业之所以取得突出成就，核心是政府非常有力地发挥了政府应该发挥的责任，包括服务体系的建设方面，对服务目标的干预，很重要的一个方面是强化了政府投入。在医疗保障领域政府尽量的建立尽可能覆盖的保障体制，包括农村的保障体制和城镇的保障体制等。

　　2、医疗卫生领域是以政府主导还是市场主导

　　专家认为，不能简单和抽象地讨论医疗卫生领域要政府主导还是市场主导，要区分这个领域哪些是公共产品，哪些是竞争性产品。在存在高度信息不对称的领域里，政府的适当干预是非常必要的，否则市场机制将出现严重失灵，由此将带来极大的经济效率损失和社会福利损失。而医疗卫生服务就是一个公认的存在信息高度不对称的领域。政府干预的方式包括直接建立公立医院提供服务、出钱购买服务（直接补贴消费者或直接补贴医院），或对各类不同性质的服务提供者进行基于统一规则的监管。

　　多数专家认为，公共卫生服务、基本医疗保障部分，属于公共产品和服务，应该由政府负责。

　　也有的专家指出，医疗卫生行业的公共品性质，主要体现在公共卫生服务和普遍服务中，即预防和应对突发的流行病、传染病，以及对社会贫困群体（老人和孕产哺乳期妇女）和缺乏工作能力者的健康和医疗救助（包括一些大的自然灾害、战争和重大事故出现以后的紧急伤害处理），这是一个有公共责任的政府的合理边界所在。超越了这个边界，政府很难比市场做的更好；即便在这个边界内，政府也不必直接来提供服务，但它必须站在需求方，通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。至于其他种类的医疗服务的提供和购买，则理论上无需政府直接参与。

　　在国际上，由政府直接和全部提供并购买医疗卫生服务的国家很少，只有欧洲少数一些最为发达、国土面积很小、人口很少的高福利国家这么做。大多数国家都借助于政府和市场之间一种合作性的制度来分配医疗卫生资源。例如在英国，虽然全民享受基本的免费（政府通过税收）医疗服务，但政府仍然通过授权或合同的方式向私立医疗机构购买医疗服务，并由私立的社区全科医生来控制每个患者医疗费用（所谓“内部市场”）；在美国，虽然也存在为贫困人群和无医疗保险的人群提供免费医疗服务的医疗救助制度，但大多数民众乃通过加入各种商业医疗保险并主要到私立医疗机构（其中私立非营利的占60％）看病；在加拿大，虽然由公立机构运营强制性的国家健康保险（公民交纳健康保险费），但却由绝大多数的私立非医疗机构提供医疗服务；德国、荷兰和日本则属于分散化的社会保险体制，负责运营健康保险的机构依照地区或行业而设立的疾病基金，各种类型的医疗机构必须与分散化的基金签约提供医疗服务。因此，过分强调医疗卫生行业的公共物品性质，并推导出由政府通过税收来全面提供并购买公共卫生和基本医疗服务的观点，既在理论上缺乏支持，也不符合实际经验。

　　3、公平性是医疗卫生体制的一个基本目标，而且在我们国家应该是一个首要目标

　　有的专家认为，医疗卫生体制当中要允许存在相当大程度的“大锅饭”和“平均主义”。我们搞了20多年的改革，费了很大的力气来打破大锅饭、打破平均主义，所以有时候感觉很难以接受这个说法。但是医疗卫生体制是很特殊的，必须强调公平性。所谓公平性，就是收入高的人要出钱给收入低的人看病，也可以说这是“大锅饭”、是“平均主义”。任何一个国家医疗卫生体制要达到一定的成效都必须有一定的“大锅饭”和“平均主义”。当然平均主义、大锅饭是有代价的，会弱化激励机制。搞得过度了，成本也会非常高、浪费会非常严重，这也是很多国家面临的问题，搞成了“福利国家”我们也受不了。但是现在主要的倾向是对公平性这个事情的战略意义认识不够。我国转型这么快，在同一代人的时间跨度之内，经济社会发生了如此大幅度的转型。医疗和教育方面的“大锅饭”和“平均主义”，是一种社会稳定器，是整个改革能够持续进行的一个非常必要的条件。

　　4、不能把医院当成一般的国有企业来改

　　有的专家认为，不能把国有企业改革的那一套搬到医院里面去。医疗服务市场是一个信息高度不对称的市场，消费者没有能力对服务提供者所提供的服务的数量和质量作出充分的评估。市场机制没有办法来评估医疗机构的业绩。一个造高压锅的企业，高压锅摆在货架上没人买，说明做得不好，最后得破产。医疗服务不是这样的。所以医疗机构的改革不能用改革国有企业的那一套，比如承包制、计件工资、产权改革。在现在的体制环境下，尤其是付费机制没有理顺的情况下，产权不是问题的要害，单纯的产权改革解决不了多少问题，反而会带来严重的负效应。

　　我们整个医疗卫生服务体系是以公有制为主体多种所有制并存，但是无论是国有的、股份制的、私营的，所有的医疗服务机构，现在追求的惟一目标就是经济目标，公益目标基本上被绝大多数的医疗卫生服务机构的从业人员放弃了，完完全全追求商业利润，而且它的组织形式跟企业差不多，没有本质性的差别。

　　四、关于医疗卫生体制改革的下一步出路

　　1、构建符合市场经济的医疗卫生体制

　　推进医疗卫生体制改革，必须从实际出发。至2004年底，我国大陆共有各级各类“医疗卫生机构”29.65万家，其中医院18396家（综合医院12902家，此外还有专科医院），卫生院42471家（其中乡镇卫生院41626家），各种门诊部（所）20.8万家（其中私人诊所、私人卫生所13.66万家）。

　　有专家提出，应该实行“三类性质、三种投资、三层运作”医疗卫生体制框架：

　　（1）按照公共性、准公共性和营利性划分医疗机构的类型

　　第一类，公共性医疗机构。如大量的公共卫生服务部分（如妇幼保健院、疾病预防控制中心等）以及群众的基本医疗保障部分，属于公共产品和服务，应该由政府负责。从这个角度考虑，每一个省市自治区范围内、地市范围内和县以及县级市范围内，应该保留一定数量的公立医疗机构，来承担上述公共性职能。

　　第二类，单独列出一个准公共性医疗机构。这一类的公共性比第一类稍弱一些，但又不完全是市场化的运作机构。一方面，它要承担一部分公共任务，另一方面，某些科室也可以搞市场性。这两方面，可以是板块式的结合，也可以是渗透式的结合，但要分帐管理。

　　第三类，完全市场性或者营利性的机构。现在的私人门诊部和卫生所，除极少数属于慈善性质的以外，绝大多数都是属于营利性质。现在的问题是，要把现有的医院和卫生院进行分类，在保证基本医疗服务的前提下，把其中一部分划为营利性机构，按市场经济的规则来运作。

　　（2）按照政府投资、非政府组织（NGO）投资、经营性机构投资划分投资渠道

　　一是政府投资，包括中央政府和地方政府的投资，主要是向公益性和准公益性的一部分投资。

　　二是非政府（NGO）的投资，包括一部分慈善组织的投资。它虽然是非政府的，但也是非营利的。随着慈善事业的发展以及其它NGO组织的发展，未来非政府组织在医疗卫生方面的投资将会明显增强。

　　三是盈利组织投资。随着我国经济发展和市场改革的推进，将会有相当一批民营资本和海外资本投向医疗卫生事业。相应地，这一投资渠道所占的比重将会明显上升。

　　（3）按照供给、投资、经营划分运作层次

　　从整个医疗卫生的运作体系来看，应该包括三个层次。一是医疗卫生供给层，二是医疗卫生投资层，三是医疗卫生运作层。现在这三个层次上存在模糊认识，认为，政府提供医疗供给，就必须要由政府投资，而由政府投资就必须要由政府来经营。这是一种僵化的传统思维。这三层之间并没有必然联系。政府提供公共服务，并不意味着政府一定去投资，而政府投资，也并不意味政府去直接经营管理。政府去提供服务，完全可以由民间投资，政府去购买服务。同时，即便是政府投资也未必是去直接经营，也可以委托经营。

　　双线增量，以增量促存量变革：改革的具体启动点

　　怎么启动？专家提出，要双线增量，以增量变革促存量变革。按照“政府管基本医疗保障，市场管超值医疗服务”的思路推进双线增量投资：一是增加政府向医疗卫生事业的投资。总的来说，这方面投资比比重很低。据了解，1980年时政府卫生投入占GDP的比重是1.1%，占全国卫生总费用的1/3左右。到20世纪90年代中后期，政府卫生投入反而下降到仅占GDP的0.7-0.8%，占全国卫生总费用的比例到2000年更下降到只占1/7左右。二是鼓励和引导民营资本和其它社会资本向医疗卫生部分投资，这是增量变革的新亮点。这种进入可以有两种方式：一是“资产重组式”，即参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组；另一种是“新增投资式”，即直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。当增量变革形成足够的支撑力之后，及时对公立医院的存量格局进行调整和变革，比如在公立医院中，建立包括产权界定、产权配置、产权流转和产权保护的一整套现代产权制度，并且建立相应的医院运作机制。通过增量和存量的双向变化，推动医疗机构纳入新的体制轨道。

　　2、走出医疗改革的困境，强化政府责任是关键。

　　在医疗卫生资源非常有限的情况下，政府要正确选择对整个医疗卫生服务的干预重点。有的专家认为，从我国目前的情况来看，尽管发展很快，但是全社会能够投入到医疗卫生领域的资源仍然是非常有限的，现在有限，将来还会非常有限。这种情况下所能做的就是优先保证所有人的最基本需求，在这个基础上再尽可能的满足更高的医疗需求。如果相当一部分人的基本需求得不到满足，无论是对社会稳定，还是对经济发展所带来的危害，是不可估量的。很多人认为小病可以个人解决，大病因为花费大，个人力量解决不了，可以通过政府筹资或者保险来解决大病问题。这个观点看起来很合理，也很有诱惑力，但事实上是行不通的。如果通过政府也好、社会也好来解决大病，个人和家庭力量来解决小病，如果这种思路能够行得通，就意味着我们通过公共筹资和个人筹资相结合能够解决所有的疾病问题。在未来的改革中医疗卫生的干预重点绝对不能放在大病上，而是公共卫生服务。

　　要强化政府的责任。有专家指出，现在的政府尚未摆脱“大政府、小责任”的历史背影。当医疗卫生服务满足不了民众日益增长的健康需求时，政府既没有及时地引入民间资本投资医疗卫生事业，也没有增加对公立医疗机构的财政补贴，而是鼓励医院自己创收，并出台以药养医的政策。这是一种典型的“放权弃责”的做。长期以来，从供给方看，各级政府任由农村合作医疗体系解体、放弃社区医疗卫生网络的整合和建立，而是锦上添花地扩张城市中心医院；从需求方来看，政府基本只保证党政事业机关的公费医疗，即便是建立基本医疗保险制度，当时也是为了配套国有企业改革，让非国企就业群体补贴大面积亏损的国企。

　　必须强调的是，这一重要领域改革要求尽快立法，在法律的框架里，明确政府、医疗卫生服务机构、医护执业者、保险机构以及患者的权力义务。这部法律必须取得全体公民的高度认同。在全国性立法通常迟缓的情况下，应该积极鼓励地方政府按照“三个代表”原则进行制度的创新。

　　3、当前首要的是解决付费机制和医院的营利动机问题

　　有专家分析，医疗卫生改革涉及到的问题非常多，比如发展社区医疗问题，但从体制上讲，第一，首先要解决付费机制问题。服务的成本谁来承担、如何承担？出路有两个，一个是医疗保险，第二国家财政投入。现在医疗保险不健全是一个很突出的问题，将近80％的人口不在医疗保险的覆盖之内，加快医疗保险方面的改革应该是一个非常明确的方向。建立一个覆盖全民的医疗保险体制，有两个选择，或是从低收入阶层的承受能力出发保低水平，但这样可能能够保的水平会太低；或是把水平提高到合适的程度，这样又会有相当一部分的老百姓交不起保险费，不用说农民，比如东北地区的国有企业，拿出数字看，很大比例的企业根本什么社保费都不交的。这样就需要国家财政干预，对低收入阶层进行补贴。越南在这方面已经采取了一种措施，就是对收入水平低于一定标准的老百姓，给他们发一种只能用来看病的代金券。国家财政本身也可以看做是一种保险机制，或者是风险共担的机制。财政兜底一个很重要的含义就是收入再分配：收入高的人要掏钱给收入低的人看病，发达地区的人要掏钱给不发达地区的人看病，不生病的人要掏钱给生病的人看病。因此它最后会变成一个政治问题，变成一个政治决心和执政能力问题。但这个问题必须解决。付费机制这个问题如果不解决，很多问题解决不了。比如医院的激励机制没法解决，激励机制不解决发展社区医疗就非常困难。

　　第二，从制度的角度来看，就是要想办法弱化医院的营利动机。这是跟财政体制、跟付费机制联系在一起的，但是也有其他方面的因素，比如人事和薪酬制度。一定要想方设法弱化医疗卫生机构的营利动机。如果有这么强烈的营利动机，这个市场是没有办法监管的，政府再怎么监管也只能是扬汤止沸，没有办法消除现在这些问题。所以必须釜底抽薪弱化营利动机。

　　4、医疗卫生体制改革“功在其外”

　　公共医疗、义务教育、社会保障、就业、公共安全，已经成为当前社会的五大公共需求。公共医疗在五大公共需求中，越来越突出，并且由此引发一些社会矛盾、问题。在这种情况下，社会再分配问题在我们国家已经是一个相当迫切的问题，而且在社会再分配当中公共医疗占的分量恐怕越来越突出。我们研究医疗体制改革、研究义务教育，恐怕都离不开转轨的大背景，如何在中国已经初步建立的市场经济框架下来寻求一些市场经济条件下如何有效地推进公共医疗体制改革的可能性。我们看到改革空间矛盾、问题越来越多，所以仔细地客观地冷静研究一下改革的问题，不仅对医疗体制，对我们整个下一步经济体制改革，包括社会体制改革，甚至政治体制改革，都有相当的一些作用。