医改困局重点：谁来支付与医疗资源供给不足

　　医改关系到最广泛公众的长远利益，不是单纯把药价降下来就能彻底解决问题。我坚持我的观点：医疗改革的重点，不是要一味地把价格降下来，不是简单地把贵变成便宜，而是一方面解决“谁来支付”的问题，另一方面解决医疗资源供给不足的问题。

　　在市场经济中，生产要素都会对价格的变动做出反应。如果一味地把医疗价格压下来，那么就意味着这个行业会逐渐失去吸引力，资源就不往这里流动，就不会有大量的优秀人才去从事医疗事业。短期大家觉得不错，用不了几年又会出现“缺医少药”的状况，从长远来讲对老百姓是更大的伤害。

　　其实我们的医疗不是一个简单的贵与不贵的问题。与国际上相比，我们的医疗费用并不是很高。但为什么大家都觉得贵呢？主要有两个方面的原因：

　　首先，我们的自费比例太大。过去的十几年中，个人现金支出占整个医疗卫生支出的比重从30%左右增加到了60%左右。这是一个严重的支付结构问题。自费比例太大，老百姓难以承受。在美国看病也是动辄数百美元，可是大部分由保险公司或政府承担，自己只付20至30美元。

　　中国看病的绝对价格并不很高，但大部分要自己支付。一旦生病，病人所需要支付的费用就比别的国家高很多。看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。另一方面，自费比重太大时，使得医院的确有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高费用，因为病人不像保险公司或政府，没有能力和实力来与医院讨价还价和监督医院的收费。

　　其次，药费检查费太多。我们的医疗费用中，药费的比重超过50%，这在世界上可能是最高的。别的国家大概在15%至20%左右。这种情况也是我们目前的机制造成的。对公立医院，政府没有足够的拨款，让医院自负盈亏，却又对医疗服务的价格控制很严。在“以药养医”的政策下，医院可从药费中获得15%的收益。这种政策混淆了医院和医生的服务行为和牟利行为。

　　怎么解决看病“贵”的问题？一要解决支付问题，二要解决医院体制问题。简单地去控制医疗价格和药价，或简单地要求政府多花钱进行补贴（无论是补贴供方还是需方），都不能从根本上消除医院多收检查费药费的动力和能力，从而也解决不了看病“贵”的问题。

　　解决支付问题应区分不同人群。政府目前财力有限，而医疗服务又是个无底洞，政府不可能替所有的人提供足够的医疗服务，所以只能重点保证穷人的基本医疗服务。政府可以给穷人提供医疗补贴，以减轻穷人看病的负担，或建立专为穷人的基本医疗保险，或建立一定数量的穷人能看得起病的公立医院。当然，做到这一点，必须要增加政府投入。这些医院没有责任去创收，医生的工资也都从政府财政中出。

　　还有一个办法是要靠商业医疗保险。平时，个人、单位都出一点钱，到了有病时，就不会一次性支出太多。加速医疗保险制度的发展和完善，用大多数人的资源来帮助少数不幸患病的人，用互助的方式来解决看病贵的问题，是既解决“看病贵”又不伤害医疗行业发展的最好办法。保险的规模越大，抗风险的能力就越强。另外，通过保险公司自身的利益来监督医疗价格，也远比政府的监管有效。保险公司为了保证自己的收益，会专门雇佣医疗人员来监督医院和医生的行为。病人看病时不需要付费，由保险公司去和医院结算。这样也就规范了医院的行为，不敢随便乱收费，否则保险公司经过专业人员的审核可以不予支付，这就代表病人抑制了医院的不正当行为。同时，医院和病人也会对保险公司进行监督，对服务不规范的保险公司，医院可以不与他们合作， 病人可以不再购买他们的保险。三者相互制约，可以降低收取虚高医疗费用的风险。

　　解决医院体制问题的核心是让医生的收入与开药、检查脱钩。医生凭医术挣钱，工资由市场供求及个人资力、能力确定，允许医院提高就诊费。有人会担心提高就诊费会进一步造成看病贵的问题，其实不然。就诊费是直接的、可控制的，而通过药费来获得收入则是不可控的。例如，如果医生需要获得30元的收入，通过就诊费，患者也就支付30元。如果通过药费，患者必须支付200元，很可能其中有100元的药是没用的或虚高的。改变药价虚高不下的状况，必须消除医院对“虚高药价”的需求。