3月24日，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）奠基人约翰·默里（JohnEMurry），因罹患新冠肺炎逝世。正是新冠引发的ARDS，夺走了他的生命，这个消息的确令人悲伤和唏嘘。首例新冠肺炎患者的解剖提示，ARDS是重症新冠肺炎的病理基础。新冠感染患者发生ARDS后病死率可达70%以上。

　　ARDS患者会有哪些表现？

　　ARDS最早、最常见表现为呼吸困难。肺泡内水分渗出，听诊可以听到湿啰音。有高危因素加上典型的难以通过吸氧纠正的呼吸窘迫，我们就要怀疑是否发生了ARDS。

　　需要给患者做哪些辅助检查？

　　①首选/确诊检查：血气分析。ARDS的典型血气是PaO2和PaCO2降低，PH增高。缺氧的程度可以通过计算氧合指数，氧合指数≤300，是诊断ARDS的必要条件。

　　②胸片：早期改变不明显，随着疾病发展出现肺泡渗出、水肿，可以出现斑片状阴影。

　　③Swan-Ganz导管：左心衰导致的呼吸困难，需要和ARDS鉴别。Swan-Ganz导管检查主要鉴别左心衰。导管插入肺动脉，测定肺动脉内的压力，从而间接评估左心房内的压力，如果左心房内的压力大（>18mmHg），那就考虑左心衰，排除ARDS。否则就应该考虑ARDS的诊断。

　　因此，在明确原发病的基础上，1周内发生呼吸困难+胸片浸润影+排除左心衰等+氧合指数≤300mmHg，就可以诊断ARDS。

　　ARDS有哪些治疗手段？

　　1、机械通气：

　　①通过限制潮气量和平台压的肺保护性通气策略，潮气量指低于6ml/kg（理想体重），平台压<30cmH2O，可改善ARDS患者的预后。

　　②PEEP的设定：PEEP对于ARDS患者具有非常重要的生理学效应，可复张肺泡，增加功能残气量；改善通气血流比；增加肺顺应性；降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生等。但过高的PEEP亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症的发生。

　　③肺复张：肺复张是给予较高的气道压，以促使塌陷肺泡复张、增加肺容积、改善氧合，是ARDS肺保护性通气策略的重要手段。

　　④俯卧位通气：俯卧位时通过体位改变改善肺组织压力梯度，明显减少背侧肺泡的过度膨胀和肺泡反复塌陷、复张、改善局部肺顺应性和肺均一性、改善氧合，并可能减少肺复张的压力和PEEP水平，降低应力和应变，避免或减轻呼吸机相关肺损伤。

　　2、非机械通气治疗：

　　①控制液体入量：要求入量<出量。

　　②积极治疗原发病。感染是ARDS发生的最主要因素之一，而ARDS又容易合并感染，应使用广谱抗生素控制感染。

　　③其他非机械通气治疗手段，包括：肺泡表面活性物质补充疗法、β受体激动剂应用、他汀类药物应用等。

　　3、终极武器——ECMO（体外膜肺氧合）

　　ECMO的主要原理是把患者静脉血引出体外进行氧合，再将氧合后的血液输回体内用于供氧，暂时替代心肺功能。ECMO的使用可以使得重症ARDS患者接受充分肺休息的机械通气策略（更低的潮气量、低呼吸频率和适当的PEEP），显著降低呼吸机相关肺损伤，给医生抢回些时间去处理原发病和肺损伤，目前已成为重症ARDS的重要治疗措施。

　　面对ARDS强大的杀伤力，探索从未停止并仍在继续，希望在不久的未来，我们能像战胜新冠肺炎一样，早日迎来属于ARDS的人间四月天。

　　作者：单怡 上海长征医院急救科副主任医师、副教授、硕士研究生导师