沈舒文学术临床经验

抑木扶土调肝脾 久泻不止温肾阳

肠易激综合征临床常以腹痛和腹部不适伴排便习惯改变为特征，是较难彻底治愈的胃肠道功能性疾病之一。导师沈舒文教授认为，本病的基本病机是肝旺乘脾，脾土受伐，正如《景岳全书·杂症谟·泄泻》曰：“凡遇怒气而作泄泻者，……此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。治以抑木扶土，调理肝脾，以痛泻要方为主方，“痛责之肝”，抑木即泻肝，重用白芍30克，配木瓜与甘草酸柔甘缓泻肝木，缓急止痛；“泻责之脾，脾责之虚”，炒白术、陈皮配党参扶土健脾止泻，防风荡风化湿。对情志致病明显者，加合欢皮、白蒺藜解郁平肝；对泻泄重者，先配肉豆蔻、干姜、吴茱萸等以温中暖脾止泻；若久泻不止，认为是“下元失守”，“脾阳之根在命门”，配制附片、补骨脂等补肾暖脾可取效。

典型验案

寇某某，男，50岁， 2013年9月8日初诊。

患者主诉“腹痛、腹泻、肠鸣1年，加重1月。每因工作紧张则腹泻，严重时日约泻4~6次，便前腹痛，便后消失，常感腹内作响，多次查肠镜正常，诊断为：肠易激综合征，多处治疗未愈。舌淡红苔白，脉弦。

辨证：肝旺脾虚，肠失固摄。

治法：泻肝补气健脾，温肾固肠止泻。

方药：党参20克，白芍30克，炒白术20克，陈皮12克，防风10克，木瓜20克，附片10克（久煎），干姜12克 ，补骨脂15克，肉豆蔻10克，乌药15克，合欢皮15克，炙甘草6克。12剂，日1剂，水煎服。

二诊：腹痛消失，大便正常，以上方为基础方调治2月痊愈。

便意不尽兼坠胀 运脾罔效升清阳

本病若以结肠运动障碍为主者，常大便次数增多，便后仍感便意未尽，可伴小腹坠胀、肠鸣，此为脾胃清阳下陷，湿浊下滞大肠所致，即《内经》所云“清气在下，则生飧泄”之故。沈舒文常从健脾升清、化湿行气治疗，方用七味白术散（人参、白术、茯苓、木香、葛根、藿香、甘草），下腹坠胀加黄芪，与方中葛根升发脾胃清阳之气，一般泄泻、坠胀可见效。但若泻仍不止者，他认为升阳必“荡风”，所谓荡风者，以升浮表药如防风、升麻，方中藿香之属以鼓荡脾胃气机，“以助升腾之气”（《赤水玄珠》）。他治泻尤重用风药，认为肠胃虚而泻，“空谷”生风，受外风而泻，风陷“虚谷”，“如地上淖泽，风之即干”（《医宗必读·泄泻》），对便意不尽在运脾升阳的同时配枳实、槟榔、莱菔子之属行气导滞，调理胃肠气机。

典型验案

马某，女，41岁， 2013年1月8日初诊，以“腹泻、小腹坠胀2年，加重2月”为主诉。两年来大便稀，日约2到4次，排便时小腹坠胀，多次查肠镜正常，诊断为肠易激综合征。近2月因劳累症情加重，并有排便不尽感，舌淡苔白腻，脉濡缓。

辨证：脾虚湿滞，清阳不升。

治法：补脾燥湿，升阳荡风。

方药：黄芪30克，党参20克，白术20克，茯苓15克，葛根15克，升麻6克，防风10克，肉豆蔻10克，陈皮12克，枳实15克，木香10克，槟榔10克，炙甘草6克。12剂，日1剂，水煎早晚服。

二诊：腹泻停止，小腹坠胀感消失，排便通畅。以上方为基础方化裁调理，巩固疗效，5周痊愈。

腹泻便滞相兼夹 并举止泻与通腑

肠易激综合征若表现为腹泻与便滞同时出现或交替出现，此多见于结肠运动障碍与分泌功能障碍的混合型，为脾虚湿盛，腑气郁滞所致。脾虚湿胜肠不固则腹泻，腑气郁滞气不降则便滞，沈舒文用健脾止泻与行气导滞并举，称之为纵擒宣摄法度，方药常用理中丸合四神丸温中健脾固肠而止泻，配枳实、槟榔、木香或大黄行气通腑而导滞，纵通与擒止并用，每取良效。

典型验案

万某某，女，48岁， 2014年6月18日初诊，以腹泻、肠鸣2年，排便不畅1年为主诉。两年来常稀便、肠鸣，便前腹部不适，近1年来上述症状未减，又逐渐出现排便不畅，严重时排便像“挤牙膏”样。多处治疗，肠镜等检查正常，诊断为：肠易激综合征。舌淡苔白，脉沉细弦。

辨证：脾虚湿盛，腑气不畅。

治法：健脾固肠止泻，通腑行气导滞。

方药：人参10克，炒白术20克，干姜15克，白芍30克，陈皮10克，防风10克，补骨脂15克，肉豆蔻10克，枳实30克，炒莱菔子15克，槟榔10克，木香10克，炙甘草5克。12剂，日1剂，水煎早晚服。

二诊：大便基本成型，便前腹泻消失，排便通畅，偶尔有肠鸣。以上方为基础方调治3周痊愈。

肠鸣腹泻稀水便 分利兜涩固大肠

患本病者平素多有大便不实，每因饮食不慎或情志变化可突发水样腹泻、肠鸣、阵发性腹痛等小肠功能障碍的显著表现，此为肠内水湿过盛，内迫下注为患，沈舒文用分利水湿与“兜涩”固肠实大便并治，每获良效。分利水湿常用春泽汤：人参10克，茯苓12克，猪苓15克，桂枝10克，泽泻15克，白术15克（可肉桂10克易桂枝），称为“开支河”，利小肠而以实大肠也，正如《医宗必读·泄泻》云“使湿从小便而去，如农人治涝，导其下流，虽处卑隘，不忧巨浸”，与此同时，配四神丸、乌梅、石榴皮、赤石脂等温脾兜涩固肠药止泻，认为兜涩药可以擒津固肠，拟制肠蠕动，延长水谷在肠道的停留时间，使得大便转为正常。

典型验案

谢某某，男，28岁， 2014年4月16日初诊，以“间断腹痛、腹泻2年，稀水样便半月”为主诉。患者平素大便不成形，脐周不适，间断腹痛，西医曾诊断为肠易激综合征。近半月受凉后出现泻稀水样便，日约3到6次，肠鸣，脐周隐痛。舌淡苔白腻，脉沉缓。

辨证：寒湿濡肠，水湿下注。

治法：分利水湿，固肠止泻。

方药：人参10克，肉桂10克，白术20克，泽泻10克，茯苓15克，猪苓15克，干姜15克，补骨脂15克，肉豆蔻10克，乌梅30克，砂仁4克（后下），赤石脂30克（先煎），枳壳10克，炙甘草5克。12剂，日1剂，水煎早晚服。

二诊：服上药后腹泻止，大便转正常，开参苓白术散3盒，健脾止泻，巩固疗效。

（来源：中国中医药报）

（作者：许永攀 陕西中医学院附属医院 梁海云 陕西宝鸡市人民医院）